Philippe Hernigou (Université Paris Est)
Pendant des décennies, l’alignement a été considéré comme un facteur clé de la longévité de l’arthroplastie totale du genou. La croyance était simple : positionner les composants perpendiculairement à l’axe mécanique, viser un alignement neutre, et la survie de l’implant suivrait. Les déviations au-delà de ±3° étaient traditionnellement considérées comme des signes potentiels d’échec précoce, en particulier en raison d’une usure asymétrique du polyéthylène ou d’un descellement tibial.
Matériel et méthodes :
Cent prothèses primaires ont été cimentées et suivies pendant 30 ans. L’alignement tibio-fémoral moyen, mesuré par l’angle HKA, était de 179° ; l’éventail était relativement large, allant de 171° en varus à 178° en valgus. Ces genoux ont été classés rétrospectivement selon la classification CPAK, qui définit 9 phénotypes sur la base de deux mesures radiographiques : l’angle arithmétique hanche-genou-cheville (HKA), l’obliquité de la ligne articulaire (JLO).
Résultats :
perspective à 30 ans – qu’est-ce qui échoue réellement ?
À 30 ans, 65 % des implants n’avaient pas été révisés, selon l’âge du patient au moment de l’intervention. Les révisions sont survenues en raison de : usure du polyéthylène, infection, instabilité, fracture périprothétique, descellement aseptique tardif. La majorité des échecs étaient multifactoriels. Lorsqu’on stratifie selon l’alignement frontal. Les genoux situés dans ±3° de l’axe neutre ne montrent pas une meilleure survie significative par rapport aux autres. Les genoux en léger varus constitutionnel ne présentent pas d’augmentation du descellement tibial. Un léger valgus ne corrèle pas intrinsèquement avec un taux plus élevé de révision précoce. Même la persistance modérée d’un phénotype préopératoire ne semble pas compromettre la durabilité.
Cependant, les composants tibiaux placés en varus sévère (≥7°) présentent une migration accrue. Les composants fémoraux en valgus marqué ou avec un défaut rotationnel peuvent favoriser l’instabilité ou l’échec fémoro-patellaire. La combinaison d’une malposition tibiale et fémorale augmente le risque. Cette observation nous invite à reconsidérer ce qui compte réellement pour la durabilité à long terme d’une prothèse de genou. Dans ce contexte, les échecs ne semblent pas liés à l’alignement modéré. Un genou qui reste à 3–5° de varus après chirurgie n’est pas nécessairement « mal aligné ». Il peut simplement représenter une variation acceptable dans des limites biomécaniques tolérables. L’implant ne descelle pas parce que l’angle hanche–genou–cheville est de 175° au lieu de 180°.
Discussion : qu’en est-il des philosophies d’alignement ?
L’essor des stratégies d’alignement cinématique, cinématique restreint et fonctionnel a ravivé le débat sur l’alignement. L’analyse de la littérature disponible concernant l’alignement frontal des composants d’ATG, évalué sur clichés en charge de membre inférieur entier, montre que la majorité des études — souvent de taille limitée — rapportent d’excellents résultats de survie à court et moyen terme, quel que soit l’alignement coronal. Cependant, lorsque le suivi dépasse 10 ans, la survie aseptique semble meilleure lorsque les composants tibial et fémoral sont positionnés selon les principes de l’alignement mécanique. Les « stratégies modernes d’alignement » relèvent probablement davantage d’améliorations marketing que de bénéfices réels pour les patients.
For decades, alignment has been regarded as a key factor in the longevity of total knee arthroplasty (TKA). The belief was straightforward: position the components perpendicular to the mechanical axis, aim for neutral alignment, and the survivorship would follow. Deviations beyond ±3° were traditionally considered signs of potential early failure, particularly due to asymmetric polyethylene wear or tibial loosening.
Material and methods: 100 primary TKAs implanted with cemented techniques and followed for 30 years. The mean tibiofemoral alignment, measured with the HKA angle, was 179°; the range was relatively wide, spanning from 171° varus to 178° valgus in these knees. These knees were retrospectively classified according to the CPAK classification, which defines 9 phenotypes based on 2 radiographic measures: the arithmetic hip-knee-ankle (HKA) angle and joint line obliquity (JLO).
Results: Thirty-Year Perspective: What Actually Fails? At 30 years: 65% were still unrevised, depending on patient age at surgery. Revisions occur due to polyethylene wear, infection, instability, periprosthetic fracture, or late aseptic loosening. The majority of failures are multifactorial. When stratifying by coronal alignment, Knees within ±3° of neutral show no significant better survival, as compared with the others. Knees in mild constitutional varus do not demonstrate increased tibial loosening. Slight valgus alignment does not inherently correlate with earlier revision. Even mild persistent preoperative phenotypes may not compromise durability. However;Tibial components placed in severe varus (≥7°) demonstrate increased migration. Femoral components with marked valgus or rotational mismatch may predispose to instability or patellofemoral failure. Combined tibial and femoral malposition amplifies risk. In this representative series of 100 total knee arthroplasties followed for 30 years, alignment within reasonable limits appears to have no measurable impact on survivorship. This observation prompts us to reevaluate what truly matters for long-term TKA durability. In this context, failures are not linked to alignment. A knee that stays 3–5° in varus after surgery is not necessarily “malaligned.” It may represent simply acceptable variation within biomechanical limits. The implant does not fail because the hip–knee–ankle angle is 175° instead of 180°.
Discussion: What About Alignment Philosophies? The rise of kinematic, restricted kinematic, and functional alignment strategies has reignited the debate on alignment. when examining the available literature on coronal alignment of total knee arthroplasty (TKA) components assessed using long-leg radiographs. The majority of studies — many of them relatively small — have reported very good short- to mid-term survivorship outcomes regardless of coronal alignment. However, when follow-up extends beyond 10 years, aseptic survivorship appears to be better in cases where both tibial and femoral components are positioned according to mechanical alignment principles. “Modern Alignment Strategies” are probably marketing improvements rather than benefits for patients.