Fx Gunepin, O Cantin, H Common, P Boisrenoult (L’orient)
La raideur du genou correspond à une diminution pathologique des amplitudes articulaires responsable de douleurs, d’un handicap fonctionnel et d’une insatisfaction du patient. On parle classiquement de raideur en cas de déficit d’extension (flexum > 10°) et/ou de limitation de la flexion. La raideur peut être aiguë (< 6 semaines), subaiguë (6 semaines–3 mois), ou chronique (>3mois).
Après entorse grave du genou ou après ligamentoplastie du LCA, la raideur en extension est particulièrement mal tolérée fonctionnellement : elle perturbe la marche, augmente les contraintes fémoro-patellaires et favorise les douleurs antérieures ainsi que la fatigabilité.
Mécanismes et causes de la raideur en extension
Il faut d’abord éliminer les causes non mécaniques : rééducation insuffisante ou retardée, douleur mal contrôlée, SDRC, infection.
Les causes mécaniques sont les plus fréquentes dans les raideurs persistantes après ligamentoplastie :
a) Le butoir mécanique antérieur (syndrome du cyclope)
C’est une cause classique et spécifique de déficit d’extension après reconstruction du LCA. Il s’agit d’un nodule fibreux situé dans l’échancrure inter-condylienne, en avant du greffon, qui crée un conflit mécanique en extension et empêche le verrouillage complet du genou. Cliniquement, on observe un flexum irréductible, parfois avec une sensation de blocage antérieur.
b) La fibrose antérieure et l’atteinte de la graisse de Hoffa
Une fibrose du compartiment antérieur (graisse de Hoffa, région sous-rotulienne, échancrure) peut limiter le glissement normal des structures et participer au déficit d’extension. Cette fibrose est favorisée par l’hémarthrose, l’inflammation post-opératoire et une mobilisation insuffisamment précoce.
c) Conflit dans l’échancrure
Une échancrure étroite, un conflit avec le greffon, ou un positionnement imparfait des tunnels peuvent entraîner un conflit antérieur en extension, responsable d’un blocage mécanique.
d) Les rétractions capsulaires postérieures
Plus rarement, une rétraction de la capsule postérieure peut entretenir un flexum chronique, surtout dans les raideurs anciennes ou négligées.
e) Cicatrisation en rétraction du plan médial
2. Prise en charge initiale et prévention
La prévention du flexum est un objectif majeur après entorse ou ligamentoplastie :
récupération précoce et complète de l’extension, contrôle de la douleur et de l’épanchement, lutte contre l’hématome, rééducation active centrée sur l’extension.
Devant un déficit d’extension qui persiste au-delà de quelques semaines, il faut :
réaliser un examen clinique précis, demander une IRM pour rechercher un cyclope, une fibrose antérieure ou un conflit dans l’échancrure, adapter la rééducation, voire discuter un geste interventionnel.
La mobilisation sous anesthésie générale peut être proposée dans certains cas précoces, mais elle comporte des risques (fracture supracondylienne, rupture de l’appareil extenseur) et ne traite pas la cause mécanique si un obstacle intra-articulaire persiste.
3. Place centrale de l’arthrolyse arthroscopique dans la raideur en extension
En cas de raideur en extension persistante d’origine mécanique, l’arthrolyse arthroscopique est aujourd’hui le traitement de référence.
Objectifs : Supprimer le butoir mécanique antérieur (résection du cyclope si présent),
Libérer la fibrose antérieure et débrider la graisse de Hoffa,
Traiter un conflit de l’échancrure (notchplastie si nécessaire),
Évaluer le greffon et, dans de rares cas extrêmes, discuter un geste sur celui-ci,
Si besoin, compléter par une libération postérieure en cas de rétraction capsulaire.
Principes techniques : L’arthrolyse est réalisée sous arthroscopie par les voies antéro-latérale et antéro-médiale, parfois complétées. Elle associe : shaver, instruments de section, radiofréquence.
Le temps clef dans la raideur en extension est la libération de l’échancrure intercondylienne et la résection de tout obstacle antérieur empêchant l’extension complète. En peropératoire, on vérifie systématiquement la récupération de l’extension complète.
4. Suites opératoires et résultats
Le succès dépend largement de la prise en charge post-opératoire :
analgésie efficace, mobilisation immédiate, sur arthromoteur, rééducation intensive centrée sur le maintien de l’extension complète. (travail quadricipital par contraction flash)
Lorsqu’elle est réalisée pour une indication bien posée (cyclope, fibrose antérieure, conflit d’échancrure), l’arthrolyse arthroscopique permet en général une amélioration nette et durable de l’extension, avec un gain fonctionnel important sur la marche et les activités quotidiennes.
5. Messages clés :
La raideur en extension après entorse ou ligamentoplastie est fréquente et très pénalisante fonctionnellement. Elle est le plus souvent liée à un butoir mécanique antérieur (cyclope), une fibrose antérieure ou un conflit dans l’échancrure. La prévention du flexum et la récupération précoce de l’extension sont essentielles. En cas d’échec du traitement conservateur, l’arthrolyse arthroscopique, centrée sur la libération de l’échancrure et la suppression des obstacles antérieurs, constitue la solution de référence pour restaurer l’extension et améliorer le pronostic fonctionnel du genou.
Knee stiffness corresponds to a pathological reduction in joint range of motion, responsible for pain, functional disability, and patient dissatisfaction. Stiffness is classically defined by an extension deficit (flexion contracture > 10°)and/or limitation of flexion. It may be acute (<6weeks), subacute (6weeks–3months), or chronic (>3 months). After a severe knee sprain or after ACL reconstruction, extension stiffness is particularly poorly tolerated functionally: it alters gait, increases patellofemoral joint stresses, and promotes anterior knee pain and fatigue.
Mechanisms and Causes of Extension Stiffness
Non-mechanical causes must first be ruled out: insufficient or delayed rehabilitation, poorly controlled pain,
CRPS (complex regional pain syndrome), infection.
Mechanical causes are the most frequent in persistent stiffness after ligament reconstruction:
Anterior mechanical block (cyclops syndrome) This is a classic and specific cause of extension deficit after ACL reconstruction. It consists of a fibrous nodule located in the intercondylar notch, anterior to the graft, which creates a mechanical conflict in extension and prevents full knee locking. Clinically, an irreducible flexion contracture is observed, sometimes associated with a sensation of anterior blocking.
Anterior fibrosis and involvement of Hoffa’s fat pad Fibrosis of the anterior compartment (Hoffa’s fat pad, infrapatellar region, intercondylar notch) can limit normal tissue gliding and contribute to the extension deficit. This fibrosis is promoted by hemarthrosis, postoperative inflammation, and insufficiently early mobilization.
Notch impingement A narrow notch, conflict with the graft, or imperfect tunnel positioning may lead to anterior impingement in extension, responsible for a mechanical block.
Posterior capsular contracture. More rarely, retraction of the posterior capsule may maintain a chronic flexion contracture, especially in long-standing or neglected stiffness.
Contractile scarring of the medial compartment structures : Initial Management and Prevention
Prevention of flexion contracture is a major goal after knee sprain or ligament reconstruction:
early and complete recovery of extension, control of pain and effusion, prevention of hematoma,
active rehabilitation focused on extension.
When an extension deficit persists beyond a few weeks, it is necessary to : perform a careful clinical examination,
request an MRI to look for a cyclops lesion, anterior fibrosis, or notch impingement, adapt rehabilitation and, if necessary, discuss an interventional procedure.
Manipulation under general anesthesia may be proposed in some early cases, but it carries risks (supracondylar femoral fracture, extensor mechanism rupture) and does not treat the mechanical cause if an intra-articular obstacle persists.
Central Role of Arthroscopic Arthrolysis in Extension Stiffness : In cases of persistent mechanical extension stiffness, arthroscopic arthrolysis is now considered the treatment of reference.
Objectives : Remove the anterior mechanical block (resection of a cyclops lesion if present),
Release anterior fibrosis and debride Hoffa’s fat pad, Treat notch impingement (notchplasty if necessary),
Assess the graft and, in rare extreme cases, consider a procedure on it, If needed, add a posterior release in cases of capsular retraction.
Technical Principles : Arthrolysis is performed arthroscopically through the anterolateral and anteromedial portals, sometimes supplemented. It combines: shaver, cutting instruments, radiofrequency.
The key step in extension stiffness is release of the intercondylar notch and resection of any anterior obstaclepreventing full extension. Intraoperatively, complete restoration of extension is systematically checked.
Postoperative Management and Outcomes
Success largely depends on postoperative management: effective analgesia, immediate mobilization, often using a continuous passive motion device, intensive rehabilitation focused on maintaining full extension (quadriceps work with flash contractions).