C Tamames, M Tamames, (Paris, Bry-sur-Marne)
Fin 2021, une alerte est déclenchée au sein d’un bloc de chirurgie suite à la survenue de 16 infections du site opératoire (ISO) chez des patients ayant subi des interventions longues. Le germe identifié est Trichosporon inkin, reclassé ensuite comme Trichosporon austroamericanum, retrouvé sur différents sites chirurgicaux et matériels (fils d’acier, drains).
Une investigation approfondie est menée selon quatre axes :
- Circuit personnel
- Circuit patient
- Circuit matériels
- Circuit environnement
Concernant le circuit personnel, l’analyse met en évidence le rôle potentiel de la géolocalisation du personnel et des flux d’air en salle opératoire. La modélisation montre que le personnel non stérile positionné latéralement, lorsqu’il se trouve dans l’axe du flux d’air dirigé vers le patient, peut émettre des particules contaminantes. Les ouvertures de portes, bien que générant une diffusion faible de particules, représentent un risque non négligeable.
L’étude du circuit patient et du circuit matériels révèle des pratiques perfectibles, notamment en matière de stockage et de gestion des dispositifs (cartons ouverts, stockage sur palettes, zones de parking inadaptées, organisation des réserves au bloc).
L’investigation environnementale confirme l’importance de l’organisation des espaces, du décartonnage et de la séparation stricte entre zones propres et zones à risque.
Face à ces constats, des actions correctives ciblées sont mises en œuvre sur l’ensemble des circuits :
- rappels et renforcement des bonnes pratiques pour le personnel,
- amélioration des circuits patients et matériels,
- réorganisation des zones de stockage et de décartonnage,
- maîtrise des flux d’air et limitation des ouvertures de portes.
Cette épidémie a servi de levier de résilience, permettant de restaurer et renforcer collectivement les bonnes pratiques au bloc opératoire. Le message clé souligne que la prévention du risque infectieux est une responsabilité partagée, reposant sur l’engagement quotidien de tous les professionnels pour garantir la qualité et la sécurité des soins.
In late 2021, an alert was triggered in a surgical suite following the occurrence of 16 surgical site infections (SSIs) in patients who had undergone lengthy procedures. The identified pathogen was Trichosporon inkin, later reclassified as Trichosporon austroamericanum, found on various surgical sites and equipment (steel wires, drains). A thorough investigation was conducted along four lines:
• Personal Circuit
• Patient Circuit
• Equipment Circuit
• Environmental Circuit
Regarding the personal circuit, the analysis highlighted the potential role of staff geolocation and airflow in the operating room. Modeling shows that non-sterile personnel positioned laterally, when in the path of airflow directed towards the patient, can emit contaminating particles. While door openings generate a small amount of particle diffusion, they represent a significant risk.
The study of the patient and equipment circuits reveals areas for improvement, particularly regarding the storage and management of devices (open boxes, pallet storage, unsuitable parking areas, and the organization of supplies in the operating room). The environmental investigation confirms the importance of space organization, unpacking, and strict separation between clean and hazardous areas. In light of these findings, targeted corrective actions are being implemented across all circuits:
• reminders and reinforcement of best practices for staff,
• improvement of patient and equipment circuits,
• reorganization of storage and unpacking areas,
• control of airflow and limitation of door openings.
This epidemic has served as a catalyst for resilience, enabling the collective restoration and strengthening of best practices in the operating room. The key message emphasizes that preventing infection is a shared responsibility, relying on the daily commitment of all professionals to guarantee the quality and safety of care.