J Paulos, C Liendo (Santiago, Chili)
La infección de una prótesis de cadera es una de las situaciones más graves y angustiantes tanto para el paciente , para el cirujano y el sistema hospitalario por la incertidumbre de curación ,invalidez , tiempos prolongados de tratamiento y alto costo de tratamiento .Las tasas de infección en artroplastia de cadera se encuentran entre el 1 y2 % considerando todas las medidas de asepsia y antisepsia lo que determina un alto número de prótesis infectadas dado el alto número y en aumento de artroplastias que se realizan
Sin duda que el mejor tratamiento de una prótesis infectada es la prevención, pero una vez producido el desastre hay que tratarla lo mejor posible en espera de obtener un buen resultado final; el diagnostico de una prótesis infectada es a veces evidente, en otros casos es un verdadero desafío. Los síntomas y signos característicos de una infección son aparición de dolor permanente y /o en aumento, signos inflamatorios locales, aparición de una fistula. Los exámenes de laboratorio e imágenes son de gran ayuda, pero no absolutos. El hemograma y la sedimentación en muchos casos pueden estar normales o mostrar parámetros de infección, la PCR de mayor valor no descarta por si solo una infección, la cintigrafía con leucocitos marcados ha sido de gran utilidad.En caso de una sospecha elevada de infección la punción articular es de gran ayuda, logrando en muchos caso confirmar la infección y obtener el agente causal en el intraoperatorio : la presencia de pus ,de cultivos positivos de tejidos y líquidos y el estudio de Gram confirman el diagnostico de infección asimismo el estudio histológico con recuento de leucocitos de 5 x 1000 es otro dato de sospecha de infección. De acuerdo al momento donde se presenta la infección, tenemos infecciones precoces o tardías, en el caso de infección precoz postoperatoria o de infección hematógena aguda, se puede intentar la conservación de la prótesis con un aseo quirúrgico agresivo y uso de Antibioterapia según cultivos. En el caso de infecciones tardías se plantean dos posibilidades, revisión en dos tiempos y revisión en un tiempo, Aún cuando la revisión en dos tiempos ha pasado a ser la indicación más universal para este tipo de complicación la revisión en un tiempo ha ido adquiriendo más adeptos.
Revisión en 2 tiempos: Primer tiempo de la revisión comprende 1) aseo profundo 2)retiro de implantes y cemento en su totalidad (si es necesario osteotomía femoral) 3)cultivo intraoperatorio de líquidos y tejidos de la región del cotilo y canal femoral. 4) lavado con suero a presión (surgilav) 5)uso de espaciador (prostalac de cadera con AB) o perlas de gentamicina 6) cierre 7)Antibioterapia EV.prolongada;
La Antibioterapia se mantiene por 6 semanas o más, hasta la normalizadción de la PCR, La VHS puede mantenerse algo elevada pero en descenso. Si la PCR se mantiene alta o hay signos de infección debe repetirse el aseo quirúrgico.
Tipos de organismo ,virulencia y resistencia :los microrganismo más ferecuentemente encontrados son estafilococos sensibles ,multiresistentes, stafilo epidermidis , gram (-)El estafilo coco multiressitente y gran (-) tienen mayor fracaso al tratamiento, el titulo bactericida (CBT) en suero debe ser al menos 1:8 y debe evaluarse CIM (concentración minima inhibitoria).El tratamiento Antibiótico debe realizarse en equipo junto a infectólogos,
Uso de Prostalac: su nombre viene de la abreviación prostesisc of Antibiotic loaded acrilic cement. El uso del prostalac derivo del hecho que en la reconstrucción se utilizaban implantes cementados con cemento con AB con los cuales los resultados eran mejores.
Ventajas del uso,
1.permite poner alta concentración de AB ( gentamicina, tobramicina etc.)
2.- Mantiene el largo extremidad
3..- Facilita la reimplantación de una prótesis en un segundo tiempo
4,. Se recomienda usar en el prostalac 3 a 6 grs. de tobramicina, vancomicina 1gr por cada paquete de cemento
Desventajas
1. Se fractura con facilidad
2. no permite la carga,
3. eventual luxación
4. mayor costo
Segundo tiempo revisión en dos tiempos: mismo abordaje quirúrgico
1.- Retiro de Prostalac ,realizar cultivos y gram de fondo cotilo y canal femoral
2.- Reaseo y lavado con surgilav
3.- El implante definitivo cementado o no cementado con Antibióticos
Resultado esperables en revisión en dos tiempos según la literatura:
-Yamamoto y cols, J artroplasty 2007. Conclusión sin infección recurrente en periodo de tres años,
-Jahoda y cols, Acta Quirúrgica ortopédica 2003, tasa de curación de la infección de un 96,5%
-Marc Douglas, Mayo Clinic con reimplantación en dos tiempos cementado y no cementado con curación de infección 92%.
Resultados de 12 casos en nuestro hospital con Prostalac , revisión en dos tiempos: 2 casos artroplastia de resección(girdlstone), 1 caso de infección no controlada , ATC cementada más AB de supresión 1 caso, sin infección PTC cementada 4 casos, ATC hibrida 2 casos, PTC no cementada 2 casos.