62- Reprise de PTG par PTG : problèmes techniques - Tecnical problems in revision TKA with TKA

R. Badet, M. Bonnin (Lyon)


Tecnical problems in revision TKA with TKA

La reprise d’une prothèse totale de genou est une procédure difficile dont le devenir fonctionnel est moins bon qu’une prothèse de première intention. Il existe un taux élevé de complications et d’échecs. Pour limiter le plus possible ces échecs il est impératif d’effectuer une programmation pré-opératoire méticuleuse en ayant diagnostiqué la cause de l’échec initial.
Le bilan pré-opératoire étudiera le statut ligamentaire périphérique. Il recherchera la perte osseuse et les possibilités de correction de la déformation, des calques peuvent être utilisés pour juger de la taille optimale des implants ainsi que la position du niveau de l’interligne. Des difficultés peuvent être observées à chaque étape de cette procédure.

1°) Exposition articulaire :
Aucune tentative d’ablation des composés prothétiques ne peut être réalisée avant que la rotule ait été luxée. Dans certains cas, lorsque cette luxation est impossible il faut avoir recours à différents artifices : ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure ou incision oblique du quadriceps (quadriceps snip). Après éversion de la patella, le genou peut être placé à 90° et l’ablation des implants peut être débutée.

2°) L’ablation des implants :
Elle doit être réalisée par étapes en évitant le plus possible d’aggraver la perte osseuse. Elle peut être simple en cas de scellement prothétique et beaucoup plus difficile dans les cas par exemple de prothèses non cimentées. Le polyéthylène tibial est enlevé en premier suivi du composé fémoral et en dernier du composé tibial. De petits ostéotomes ou une scie de Gigly peuvent être utiles. Dans les cas de tiges intra-médullaires longues, une corticotomie antérieure sur le fémur, une fenêtre sur le tibia, un relèvement de la TTA peuvent être nécessaires. A ce stade, la perte osseuse peut être précisément évaluée et la reconstruction peut être envisagée en ayant soin de préserver le plus possible le capital osseux.

3°) Reconstruction de la perte osseuse.
L’évaluation du défect osseux doit prendre en compte son importance, sa localisation mais aussi son caractère cavitaire ou segmentaire. D’importantes résections du tibia doivent être exclues car la résistance mécanique de l’os décroit très rapidement. L’appui cortical est souvent le facteur limitant de la reconstruction et il est préférable de combler un défect osseux cavitaire par de la greffe plutôt que de vouloir obtenir par une coupe osseuse plus distale un appui cortical plus homogène. Lorsqu’il existe un défect osseux, il faut toujours recourir à des tiges intra-médullaires longues qui évitent la bascule de l’implant et qui donnent une meilleure distribution des contraintes mécaniques. Lorsqu’il existe une perte osseuse étendue à la corticale (perte osseuse segmentaire) l’utilisation de calles métalliques obliques ou horizontales permet de retrouver un bon appui et une bonne stabilité de l’implant avec une bonne répartition des contraintes. Des allogreffes, autogreffes massives peuvent être utilisées pour construire de larges pertes de substances osseuses segmentaires ou cavitaires mais elles exposent à un risque d’ostéolyse secondaire (4 à 5 ans après).

4°) Equilibre ligamentaire.
La restitution d’un équilibre ligamentaire doit être menée par étape en ayant soin d’utiliser préférentiellement des prothèses postéro-stabilisées peu contraintes. Ces prothèses peuvent en effet être utilisées dans la majorité des reconstructions et c’est seulement dans le cas de persistance d’instabilité qu’il pourra être décidé de recourir à une prothèse plus contrainte.

Le principe de l’équilibrage ligamentaire est d’analyser de façon séparée l’instabilité prothétique en flexion et en extension. L’espace en flexion peut être modifié par la hauteur du polyéthylène tibial et par la taille antéro-postérieure du composant fémoral prothétique, l’espace en extension peut être modifié par la hauteur du polyéthylène et par la position plus ou moins distale du composé fémoral (plus le composé fémoral est distal, plus l’espace est réduit).

Phase 1 : reconstruction tibiale.
Il s’agit de la première étape qui quel que soit le mode de reconstruction choisi va permettre de retrouver une référence pour les étapes ultérieures. Le contrôle médio-latéral et sagittal des axes est obtenu par l’utilisation d’une tige intra-médullaire longue et la hauteur de l’interligne sera adaptée aux constatations qui auront été faites lors du planning pré-opératoire. C’est pendant ce temps que la rotation tibiale doit être réglée avec attention.

Phase 2 : équilibre ligamentaire en flexion
Lorsque la reconstruction tibiale est achevée, le temps fémoral peut être débuté. Il utilise des prothèses avec ou sans tige dont la taille est déterminée à partir des constatations pré-opératoires mais aussi de la taille du composé tibial qui a été utilisé pour la reconstruction. La rotation fémorale est adaptée à l’axe trans-épicondylien. La balance ligamentaire est alors réglée en ajustant la taille du composé fémoral : taille pour laquelle la stabilité en flexion est la meilleure sans débord latéral ou médial. Un défect osseux entre la prothèse et l’os sera alors comblé par l’utilisation de calles métalliques.

Phase 3 : équilibre ligamentaire en extension
La position plus ou moins distale du composé fémoral pour une taille de polyéthylène donnée va permettre d’équilibrer la prothèse en extension. L’erreur à ce stade est de vouloir, dans tous les cas, appuyer le composé fémoral sur ce condyle restant puisqu’il est généralement le siège d’une perte osseuse qui devra être compensée par la mise en place de calles métalliques. Il faut éviter si possible d’augmenter la taille du polyéthylène qui peut aboutir à un serrement en flexion trop important et à une surélévation de l’interligne.

5°) Reconstruction de la rotule
La reconstruction de la rotule peut être difficile si il existe une perte osseuse importante. Il peut être opportun de conserver la rotule prothétique initiale bien qu’il apparaisse que les résultats soient meilleurs lorsqu’une nouvelle rotule peut être mise en place.
Plusieurs techniques de reconstruction patellaire ont pu être décrites : utilisation d’une rotule prothétique biconvexe, utilisation de greffes morcelées recouvertes d’un lambeau périosté afin de former une nouvelle patella, reconstruction du stock osseux de la patella par une greffe d’os iliaque du scellement d’un bouton prothétique.

6°) Fermeture et mobilité post-opératoire.
La fermeture doit être particulièrement méticuleuse avec un risque de nécrose cutanée accru en cas de cicatrices multiples. La rééducation doit être débutée le plus précocement possible et sera adaptée à l’état cutané et aux contraintes particulières de la reconstruction (geste sur l’appareil extenseur, greffes…)

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