086. Comment je traite les lésions cartilagineuses du genou chez l’adulte? -  How I treat a knee cartilagenous lesion in adult patient?

Boisrenoult Ph, Steltzlen C, Pujol N. (Chesnay)

Les lésions cartilagineuses focales demeurent un problème thérapeutique et gardent un pronostic fonctionnel réservé, qui touche des patients souvent jeunes. Malgré des travaux multiples, les méthodes de traitement restent limitées dans la pratique quotidienne. Dans notre pratique, nous proposons à ces patients, un bilan standardisé qui en plus des radiographies comporte une IRM et un arthroscanner. L’objectif de ce bilan est de déterminer le siège, les dimensions de la lésion ou de la perte de substance cartilagineuse et la vitalité éventuelle des fragments résiduels. Les lésions associées ligamentaires ou méniscales sont également prises en compte. A l’issue de ce bilan, l’attitude chirurgicale est définie qui varie selon l’âge, la taille de la perte de substance et la vitalité du fragment ostéochondral quand il est présent. Sur le plan thérapeutique, nous utilisons de façon majoritaire trois techniques. Si le fragment ostéochondral est toujours présent et viable, sa conservation va être privilégiée. Nous utilisons alors une technique dite de fixation plus. Le principe consiste après un avivement et une éventuelle greffe de la loge d’ostéochondrite, de reposer le fragment de façon anatomique en le fixant de façon mécanique par deux vis métalliques de faible diamètre et en complétant cette fixation par une fixation biologique par deux plots de mosaïcplastie. Le matériel métallique est ôté entre 3 et 6 mois lors d’une arthroscopie, qui permet également le bilan de cicatrisation. En cas de perte de substance entre 1 et 3 cm2 ou de fragment non viable, c’est la mosaïcplastie qui est privilégiée. Pour les grosses pertes de substances supérieures à 3 cm2, nous utilisons des membranes de type MAIOREGEN. Les résultats cliniques et fonctionnels sont excellents quand on peut reposer un fragment viable et réaliser une chirurgie conservatrice. Les résultats restent bons pour les traitements par mosaïcplastie. Les résultats obtenus avec les membranes doivent être pondérés par la gravité des lésions initiales. Il est pour nous important, que ces patients soient pris en charge de façon rapide sans attendre de dégradation arthrosique. La simple ablation du fragment libre en cas d’ostéochondrite n’a, pour nous, pas sa place et doit conduire à une proposition de reconstruction même en cas de patient peu symptomatique pour préserver l’avenir.

 

Focal osteochondral lesions remains a challenging therapeutic problem associated with a reserve prognosis for young patients. Despite recents research, efficient treatments remain limited in the daily practice. In our practice, we propose to these patients, a standardized evaluation which besides comprising standard X-rays, MRI and an arthroscanner study. The objective of this evaluation is to determine the area and   AP and transverse dimensions of the lesion, and the vitality of the residual fragments. Associated ligamentous lesions and/ or meniscal lesions are also taken into account. After this evaluation, surgical program is defined according to the age, the size of cartilaginous lesions and if need be the vitality of the osteochondral fragment. In clinical practice, we used mainly 3 surgical procedures. In cases, where the osteochondral fragment could be preserve, we used a mix technique which call fixation+. This technique allows à cartilaginous repair using both a screw fixation and mosaicplasty technique. A second look arthroscopy, is done 3 or 6 months later for removing hardware device and evaluate cartilaginous healing. For cartilaginous defects between 1 and 3 sq.cm, we prefer to use mosaicplasty. Beyond, for large defects, our preferred technique is to used a Maioregen device. Clinical and fonctionnal results are better in cases of fixation + treatment. For us, it’s important that these patients be treated quickly, before osteoarthritis occurs.  There’s no place for an only removal of loose bodies. If an osteochondral lesion is diagnosed, a complete evaluation and a definitive treatment plan should be proposed, even in cases of asymptomatic patients to preserve the future.

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