073. Trucs et astuces pour la réduction lors d’une chirurgie mini-invasive par plaque verrouillée au membre inférieur. - Tips and tricks for a reduction during a mini-invasive surgery of lower limbs with a locking plate.

M. Ehlinger, H. Favreau, A. D’Ambrosio, P. Adam, F. Bonnomet
(Strasbourg)

L’objectif est d’obtenir la restitution d’un axe osseux anatomique et donc mécanique du membre inférieur. C’est à cette échelle que se situe l’exigence de la réduction. La marqueterie du foyer de fracture n’est pas nécessaire, ce qui définit le principe du pontage biologique du foyer.

La phase préopératoire (non stérile) et ses étapes = 1/ préparation et planification de la chirurgie, 2/ vérification du matériel, 3/ installation, est à considérer comme faisant partie intégrante de la réduction de la fracture. Celle-ci peut permettre d’obtenir une réduction anatomique. L’installation sur table orthopédique permet : 1/ traction dans l‘axe, 2/ l’utilisation d’appui externe (fixé ou non à la table),

La phase per-opératoire correspond aux manœuvres complémentaires de réduction si celle-ci est insuffisante. Huit trucs et astuces sont utilisés, seuls ou en association : 1/ brochage temporaire intrafocal, 2/ caractère anatomique des plaques, 3/ vissage en rappel, 4/ broche joystick, 5/ vissage temporaire, 6/ davier colinéaire, 7/ cerclage (possible en percutané), 8/ fixation première d’une fracture simple de la fibula.

A l’instar du brochage intra-focal selon Kapandji un brochage temporaire peut-être effectué permettant de réduire un chevauchement en recurvatum, en flessum ou une translation. Le brochage est maintenu en place jusqu’à la stabilisation des deux fragments par au moins deux vis bloquées chacun. Le caractère anatomique de la plaque fémorale distale sert de moule de réduction si et seulement si deux règles sont respectées : 1/ les vis les plus distales doivent être parallèles à l‘interligne articulaire du genou et 2/ la plaque doit être parallèle à la corticale latérale. Le positionnement initial de la plaque par rapport à l’interligne est contrôlé sous scopie à l’aide d’une broche de diamètre 2mm introduite parallèlement à l’interligne. Dans ces conditions le caractère anatomique de la plaque est une véritable aide à la réduction sous réserve que ce soit l’os qui vienne à la plaque, et non l’inverse, au risque d’induire un cal vicieux par déformation de la plaque. Le positionnement sur le profil est également primordial afin de ne pas déborder dans l’échancrure avec un risque de conflit avec la patella, ou au contraire d’être trop postérieur et de léser le pivot central. La corbeille distale de la plaque doit par conséquent être située en avant de la ligne de  Blumensaat et en arrière du fond de la trochlée. L’ancillaire LISS, malgré son caractère radio-transparent peut gêner au bon positionnement, ainsi parfois il faut savoir l’enlever temporairement. La broche joystick permettra de mobiliser un fragment et de l’amener en bonne position. Une vis standard ou un cerclage percutané peuvent ramener l’os sur la plaque ou parfaire la réduction. Nous rappelons qu’il est  important que l’os vienne à la plaque, au risque d’induire un cal vicieux en cas contraire. Un vissage peut être utilisé comme un davier, à savoir tenir temporairement la réduction tout en s’affranchissant de la gêne que peut occasionner l’ancillaire. Enfin un davier colinéaire peut être utile. La fixation première d’une fracture simple de la fibula, pour une fracture du tibia distal, permet de contrôler la longueur et la rotation.

 

The goal is to restore the anatomic bone axe and therefore the lower limb mechanical axe. This is the criteria for a satisfactory reduction. The complete piecing-up of the fracture is not necessary, thus defining biological bridging of the fracture site.

The preoperative stage (non sterile) and its phases, = 1/ surgery preparation and planning, 2/ check list, 3/ positioning, is to be considered as part of the fracture reduction. This stage can be sufficient to obtain a anatomic reduction. The positioning on the traction table allows for : 1/ traction within the axe, 2/ the use of an external support (fixed or unfixed to the table),

The per operative stage involves the complementary reduction manoeuvres if needed. Eight tips and tricks are used alone or together: 1/ temporary intrafocal pinning, 2/ anatomically preformed plates, 3/ lag screw fixation, 4/ joystick pinning, 5/ temporary screwing, 6/ collinear bone holding forceps, 7/ cerclage (feasible percutaneously), 8/ first fixation of a simple fibula fracture.

Likewise to Kapandji intra-focal pinning, a temporary pinning can be carried out to allow reduction of a recurvatum, flessum or translation deformation.  The pinning is held in place until the two fragments are stabilized by at least two locking head screws each. The anatomic characteristic of the femoral distal plate is used as a reduction guide if and only if these two rules are respected: 1/ The most distal screws must be parallel to the knee joint line and 2/ the plate must be parallel to the lateral cortical bone. The initial positioning of the plate in relation to the joint line is verified through x-ray via a 2mm diameter pin which is introduced parallel to the joint line. In these conditions the anatomic form of the plate guides the reduction as long as the bone comes towards the plate and not the contrary. Otherwise there is a risk of causing a malunion through deformation of the plate. A profile x-ray is essential so as to verify that the plate doesn’t overlay the trochlear notch which could cause friction with the patella or could even be too posterior and therefore injure the cruciate ligaments. Therefore the distal part of the plate has to be positioned in front of the Blumensaat line and behind the trochlear groove. The LISS insertion guide, despite his radiolucent property, can be temporary removed in order not to interfere with the correct plate positioning. The joystick pin allows to mobilize one of the fragments to the correct position. A standard screw or a percutaneous cerclage can be used to make the bone come to the plate or improve the reduction. Once again it is essential that the bone comes towards the plate and not the contrary to avoid malunion. In order to avoid the impingement due to the insertion guide, this can be removed and screwing can temporary serve as bone holding forceps. Lastly, a collinear bone holding forceps can be useful. The primary fixation of a simple fracture of the fibula allows to control length and rotation of a fracture of the distal tibia.

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