072. L’ostéosynthèse par plaque verrouillée.Données fondamentales de la littérature. - Locking plate fixation. Data from scientific literature.

M. Ehlinger, A. D’Ambrosio, H. Favreau, P. Adam, F. Bonnomet
(Strasbourg)

Les plaques verrouillées, indépendamment du matériau, du laboratoire et du type de verrouillage de la vis dans la plaque, présentent 5 grands principes.

Il s’agit d’un montage monobloc, avec un ensemble vis + plaque. Ces montages sont qualifiés de « fixateur interne » ne nécessitant aucun contact osseux. Le corollaire, lorsqu’un démontage survient, est l’importance potentielle des dégâts osseux. La stabilité primaire du matériel est indépendante de l’effet friction et de la qualité osseuse. Il existe donc un respect du périoste soulignant l’intérêt biologique de ces montages. Ces propriétés sont essentielles pour cette population souvent âgée présentant une qualité osseuse médiocre. La stabilité des vis est à la fois axiale et angulaire, que celles-ci soient mono- ou poly-axiales. En effet, pour ces dernières, une fois que la position de la vis est décidée, elles sont verrouillées dans la plaque, avec une position qui est par conséquent définitive. Ces plaques sont le plus souvent caractérisées par un dessin anatomique. Ce dessin permet au chirurgien de les utiliser comme un véritable moule de réduction, sous réserve que ce soit l’os qui vienne à la plaque. Cette utilisation permet, sur le plan théorique tout du moins, d’obtenir une réduction proche de la réduction anatomique, en considérant que l’objectif de la réduction est de contrôler la longueur et la rotation. Enfin leur biomécanique est propre, correspondant à une philosophie spécifique à ce type d’ostéosynthèse plutôt qu’à une simple nouvelle technique. Il est important de souligner que l’ensemble de ces principes permet et autorise une chirurgie mini-invasive.

Les connaissances sur la mécanique de ces montages est en perpétuelle évolution si l’on se réfère aux nombreuses publications récentes, mais celle-ci doit être absolument connue. Les résultats cliniques et radiologiques sont de qualité si ces règles sont respectées. Les messages à retenir les plus importants, concernant ce type d’ostéosynthèse, sont les suivants : vis bicorticales, polyaxiales, alternance de trous libres et de vis dans les plaques, vissage espacé, 3 à 4 vis par fragment (au-delà aucun intérêt mécanique), vissage à proximité d’une fracture complexe, vissage à distance d’une fracture simple (1 trou libre), montages longs (5 trous en-dessous la tige), vis standard ou mono-cortical en bout de plaque, plaque proche de la corticale (moins de 2 mm), 10° de rotation médiale de la plaque pour épouser la face distale latérale du fémur, assurer une tenue en regard si un implant endo-fémoral (vis spécifique à bout plat, LAP, cerclage), prise trochantérienne, ponter les deux implants en cas de fractures inter-prothétiques (2 diamètres de diaphyse), enfin le manteau de ciment n’est pas déstabilisé par la mise en place des vis, le matériau à utiliser reste encore discuté dans la littérature mais les quelques études publiées soulignent l’intérêt mécanique et biologique des plaques en titane en démontrant qu’un appui plus précoce était possible et que leur utilisation favorisait une consolidation plus rapide, enfin aucune vis verrouillée ne devrait être mise en place au niveau de la fracture au risque de trop rigidifier les montages.

 

Regardless of the material, the brand and the type of locked screw, locked plates have five main principles.

It is a monoblock assembly, combining screws and plate. These assemblies are referred to as “internal fixators”, requiring no bone contact. In return, when disassembly occurs there can potentially be important bone damage. The primary stability of the assembly is independent of friction and bone quality which maintains the integrity of the periosteum. These properties are essential for an elderly population with poor bone quality. The screws have both axial and angular stability, whether they are mono- or poly-axial. Indeed, once the screw is locked in the plate, its position is definitive. The anatomical design of those plates allows the surgeon to use them as a reduction mold provided that the bone comes to the plate. The advantage of this technique is to obtain a reduction close to the anatomy by controlling the length and the rotation of the bone. Finally, these plates have their own biomechanical principle, which correspond to a specific concept, rather than a new technique. It is important to note that all these principles are compatible with minimally invasive surgery.

As reflected by numerous recent publications, mechanics of these assemblies are constantly evolving and their principles have to be known. If they are respected, good clinical and radiological results can be achieved. The essentials of locked plate osteosynthesis are: bicortical screws, polyaxial screws, alternation of free holes and screws, spaced screwing, 3 to 4 screws per fragment placed close to a complex fracture and far from a simple one, long assemblies (5 holes below the stem), a standard or monocortical screw at end of the plate, plate close to the cortex (less than 2 mm), 10 ° of medial rotation of the plate to fit the lateral distal side of the femur, to ensure a proper fixation near an endofemoral implant, trochanteric grip, bridging the two implants in case of inter-prosthetic fractures (2 diameters of diaphysis), the cement is not destabilized by placing the screws, the material of the implant is still under discussion and a few studies highlight the mechanical and biological advantages of titanium plates (allowing earlier support and faster consolidation), no locked screws through the fracture in order to avoid a too rigid assembly.

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