M. Ehlinger, A. D’Ambrosio, H. Favreau, P. Adam, F. Bonnomet
(Strasbourg)
Les fractures péri-prothétiques font les beaux jours de l’orthopédie traumatologie. Autant les indications d’ostéosynthèse pour les fractures à distance des implants et les changements pour les prothèses descellées sont clairement établies, autant pour les fractures en regard d’un implant stable la question reste ouverte.
La première étape est le diagnostic, autrement dit, il faut bénéficier d’une bonne imagerie. Pour certains la TDM est indiquée. La stabilité des implants est importante, mais également l’Index de Fixation Restant (IFR), qui doit être supérieur à 2/3 si une fixation veut être proposée. Les classifications présentent des limites, et notamment « un B1 » n’est-il pas un « B2 » qui s’ignore ?
Le traitement choisi (changement, fixation) doit permettre : mobilisation, autonomie, marche, pérenniser la stabilité des implants, éviter les complications. L’indication dépend donc l’évaluation de la lésion et du patient.
La quasi-totalité des B1 sont fixées. Il reste cependant des indications de changement : IR bas, fracture comminutive ou transversale, en regard du ciment. La fixation donne des bons résultats, et la seule étude comparative (à notre connaissance) montre des résultats similaires. Chacune des ces modalités présente des avantages et des inconvénients.
Concernant l’ostéosynthèse, sont classiquement proposés : les cerclages et la plaque. La plaque est plébiscitée, et notamment la plaque verrouillée. Les résultats sont jugés bons dans ce contexte : 91% d’union, 5% de révision. La fixation distale doit être de qualité avec plusieurs prise, mais également proximale pour s’affranchir de l‘encombrement prothétique et éviter le démontage : plaque longue, vis bicorticales, crochet ou plaque ajoutée proximale, plaque inversée, cerclage associé. La poly-axialité des vis verrouillées a montré son efficacité pour les FPP. Certains proposent une plaque antérieure verrouillée additionnelle, notamment si la fracture est comminutive. A priori le manteau de ciment n’est pas déstabilisé par la fixation par vis. Enfin certains proposent l’adjonction de strut allogreffe, avec un intérêt mécanique, clinique et biologique mais au prix d’infection plus importante. Si la fracture est inter-prothétique : ponter les implants, 2 diamètres de diaphyse au moins, tenue proximale et distale, éviter l’enclouage rétrograde.
Le changement est une alternative efficace. La tenue et résistance mécanique d’un changement par un pivot long est supérieure à une fixation par plaque. Un cimentage dans un cimentage peut être proposé avec succès dans certaines circonstances. En revanche les complications peuvent être plus fréquentes : luxation, infection, fracture itérative. Les principes thérapeutiques sont simples : reconstruire l’os, pivot long, plutôt sans ciment dans ce contexte, changement de couple avec une double mobilité. Le symposium 2012 de la sofcot, pour les changements sur fractures soulignait comme « technique » type : voie postérieure, tige longue sans ciment, double mobilité, métal/PE.
Nowadays periprosthetic fracture is an important clinical issue in traumatology. While treatment of implant loosening or a fracture below a prosthesis is clearly established, the management of fracture around a well-fixed implant remains controversial.
Firstly a good imaging is required in order to properly assess damages (CT for example). The stability of the implants is important as well as the « Remaining Fixation Index » (IFR). Fixation could be unstable with an IFR under 2/3. Classifications have limits. For example the difference between a B1 fracture and a B2 is not always obvious.
The chosen treatment (revision or fixation) must allow early mobilization and autonomy, good implant stability, and avoid complications. Therefore it depends on the assessment of the lesion and the patient’s condition.
Almost all of the B1 fractures require fixation, except the following cases which require revision: low IFR, comminuted or transverse fracture and facing cement. Fixation gives good results, and the only comparative study (to our knowledge) between fixation and revision shows similar results. Each of these techniques has advantages and drawbacks.
Most fixation is achieved using cerclage wires and locked plates which especially show good clinical results (91% of bone union, 5% of secondary revision). In order to obtain such results and to avoid disassembly, stable fixation is necessary both on distal and proximal sides of the fracture: long plate, bicortical screws, hook or extra proximal plate, cerclage wires. Polyaxial screws are effective for the treatment of periprosthetic fracture. An additional locked anterior plate can be offered, especially if the fracture is comminuted. Moreover the cement seems not to be destabilized by the use of screws. Finally, some authors add strut allograft which presents mechanical, clinical and biological interest even though there is a higher risk of infection. In case of interprosthetic fracture, retrograde nailing is to be avoided and implants must be bridged by a minimum of two diaphyseal diameters with a good proximal and distal hold.
Revision by using a long stem is an effective alternative. It increases mechanical resistance and stability compared to plating and under certain circumstances a cement-in-cement revision may be a successful technique. Nevertheless, complications such as dislocation, infection and fracture occur more frequently. The principles of revision are well-known: reconstruct the bone, use an uncemented long stem with a dual mobility cup. According to its 2012 symposium, the SoFCOT also adds the use of a posterior approach and a metal/polyethylene wear couple.