J M Glasson (Nice)
Les lésions de la coiffe des rotateurs au-delà de 65 ans sont majoritairement considérée comme dégénérative. En effet, si l’on accepte les 2 théories d’évolution de lésions de la coiffe des rotateurs – l’une extrinsèque liée au conflit sous acromiale et la seconde intrinsèque liée au vieillissement – il est naturel que la prévalence et la gravité de ces lésions augmentent avec l’âge. C’est ainsi que 22% des 65 ans et plus sont porteurs d’une rupture transfixiante de la coiffe symptomatique ou non. On admet aussi que le potentiel de cicatrisation est limité à cet âge. Parallèlement, ces patients sont devenus plus actifs, plus exigeants en terme de fonction et ceci même à des âges assez avancées. La demande chirurgicale est par conséquent plus importante.
Il a été longtemps admis que la thérapeutique la plus adaptée pour les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs des patients âgés soit un traitement palliatif à visée antalgique uniquement – par injection sous acromiale voire arthroscopie débridement avec ou sans ténotomie du long biceps -. Dans des conditions plus avancées l’arthroplastie inversée trouve une place privilégiée. Pourtant depuis quelques années de nombreuses études tendent à prouver le contraire. Non seulement, les patients âgés peuvent cicatriser une réparation de la coiffe des rotateurs dans certaines conditions, mais dans la majorité des cas une réparation arthroscopique permet des résultats sur la douleur et la fonction plus durable et de meilleur qualité, que les traitements palliatifs.
Toutefois, les limites de cette indication de réparation restent délicates à préciser. Une dégénérescence tendineuse au-delà d’un stade II, un déficit de rotation externe significatif, et une comorbidité évidente sont des facteurs qui compromettent le résultat d’une réparation arthroscopique.
La place de la réparation des lésions transfixiantes de la coiffe des rotateurs après 65 ans est désormais plus acceptées. L’arthroscopie permet d’augmenter le ratio bénéfice/risque et contribue des indications.
Rotator cuff tear after the age of 65 years are considerate to be degenerative. The cuff evolution is considered to be related to extrinsic factors like impingement and intrinsic factors such as fatty degenration or aging. Therefore the prevalence of full tickness tear is increasing with age and reaches 22% with 65 years. It is also admitted that the healing potential is more limited at this age. Simultaneously, these elderly patient remain very active and expect more from a selective treatment, and specifically for surgery.
Conservative treatment with sub acromial injection and limited arthroscopic debridment or long biceps tenotomy were considered to be elective in the past. Reversed shoulder arthroplasties are still indicated in advanced situations. However in the last years, several studies have shown that not only elderly patient could heal a full thickness tear of the cuff in certain conditions, but also that an arthroscopic repair will give more reliable and long lasting results regarding pain and function than conservative treatment.
The precise indication for such arthroscopic rotator cuff repair in the elderly remains difficult to define. Stage II muscle degeneration, obvious active external rotation deficency and comorbidity are limiting factors for arthroscopic repair indication.
Arthroscopic repair of a rotator cuff full thickness tear is more accepted and thanks to the arthroscopy the benefit/risk ratio has increased