L Buisson (Challes les Eaux)
Depuis plus de 5 ans la durée de l’hospitalisation des actes chirurgicaux s’oriente vers des délais de plus en plus courts sous l’impulsion des anglo saxons et des directives ministérielles pour une diminution des coûts.
Parallèlement à cette volonté budgétaire les constats médicaux font état d’une diminution de la morbidité post-opératoire tant sur le plan vasculaire que sur le plan infectieux.
Les sociétés scientifiques s’intéressent de plus en plus à cette évolution et la chirurgie tente de plus en plus d’évoluer vers des hospitalisations courtes ou vers une chirurgie ambulatoire.
Depuis 2 ans les bornes basses hospitalières empêchant une valorisation de l’acte à durée d’hospitalisation courte ont été levées, permettant rapidement l’application de ces nouvelles procédures.
Mais il s’agit bien de procédures cas pour arriver à ce résultat une chaine d’éléments doit être mis en place de la consultation à la prise en charge post hospitalisation.
La première étape se situe à la consultation. Il est démontré que la motivation du patient à se mobiliser rapidement et à se fixer pour objectif un retour précoce à domicile dépend de la motivation et de l’expérience du praticien dans ce domaine. Une explication claire de la chirurgie, de la technique, des complications, dont celles de décubitus, et de l’importance du lever précoce et de la mobilisation précoce est nécessaire.
La deuxième étape est la mise en confiance du patient dans sa prise en charge de la douleur par l’équipe anesthésiste. Procédure de gestion de la douleur, infiltrations, cathéter, etc..
La troisième étape est la procédure antalgique per-opératoire : infiltrations péri capsulaire, diminution des saignements (Exacyl°), pas d’utilisation de garrot (meilleur maitrise du saignement, diminution des hématomes post op douloureux et enraidissant, diminution de la douleur du garrot, meilleur réponse musculaire post-op).
La quatrième étape est la gestion de la douleur en salle de réveil : antalgiques peu ou pas morphiniques, mobilisation précoce, autotransfusion, attelle de compression refroidissante (Game ready, étude prospective sur 200 cas).
EVA suivie…
La cinquième étape est la gestion en hospitalisation du lever précoce, de l’alimentation à 3 heures post op, de la mobilisation au lit, de la diminution des morphiniques et de l’organisation de l’équipe de kiné.
La sixième étape est le planning de remise en autonomie dans les trois jours qui suivent : repas au fauteuil, habits civils, pas de cloisonnement dans la chambre, enlever l’idée de maladie, marcher dans les couloirs, montée et descente dans les escaliers, sortir dehors, gestion de la douleur sans morphinique.
L’objectif de ces nouvelles mesures est d’atteindre des durée d’hospitalisation plus courtes pour diminuer les coûts de santé, diminuer la morbidité en diminuant les complications thrombo-emboliques.
Le but est d’atteindre sans augmenter le risque post-opératoire ni compliquer la gestion de la douleur et de la reprise de la marche : 1 jour pour une chirurgie du LCA, 3à 5 jours pour une prothèse de genou ou de hanche.
Nous ne nous sommes pas orientés vers une chirurgie purement ambulatoire qui nous paraît pour l’instant complexe et risquée sans apporter pour autant un intérêt particulier.