O.Courage, A.D’Utruy (Le Havre)
A Partir de 10° de varus, on considère qu’il s’agit d’une grande déformation. La difficulté de prise en charge n’est pas liée uniquement à la mesure de l’HKA. L’objet de cette présentation est avant tout pratique, elle sera illustrée de cas cliniques et d’astuces opératoires.
La correction de ces grands varus dans le plan frontal est parfois difficile, mais c’est aussi le flessum associé qui est le plus souvent problématique.
La bonne démarche est dans un premier temps : un bon diagnostic
La déformation a-t-elle une composante osseuse extra-articulaire, faudra-t-il envisager une ostéotomie associée ?
Il faut en cas de déformation articulaire définir ; si la réduction est réductible ou non, et si il y a ou non une laxité de la convexité. 4 cas sont alors identifiés en se basant sur la classification de la SOO. Les clichés tenus, mais aussi l’examen sous anesthésie générale ont une leur importance.
La voie d’abord para patellaire interne ou mid-vastus est la plus souvent utilisée, elle permet de bien exposer le plan médial et de réaliser facilement une libération postéro-interne utile en cas de flessum, ainsi qu’un geste de relâchement ligamentaire médial si le varus n’est pas réductible. Mais la voie latérale est parfois utile en cas de rotule excentrée ou basse, les gestes sur le plan médial sont aussi réalisables et le relèvement de la TTA est alors une sécurité.
Les coupes osseuses tibiale et fémorale distale sont faites à 90° de l’angle mécanique, Si possible, il ne faut pas modifier la hauteur de l’interligne. En fonction des cas la coupe fémorale sera abaissée en cas de laxité de la convexité (avec des conséquences rotuliennes) ou augmentée en cas de raideur et de flessum.
La plupart des cas se feront en préservant l’enveloppe ligamentaire.
Le grand varus en fin de compte ne pose pas de grand problème s’il a été au préalable bien analysé.
10° seems to be the limit according to the litterature to be the limit for a great deformity.. The difficulty is not only to have an HKA at 180°. The purpose of this lecture is practical, it will be illustrated with clinical cases and operating tips.
Correcting these large varus in the frontal plane is sometimes difficult, but it is also associated with lack of extension (contracture) and the sagittal view has also to be considered.
The right approach is at first: a good diagnosis
Does the deformation has an extra-articular bone etiology , do we have to associate an osteotomy ?
And then if there is no bone deformity, we have to evaluate if the reduction is reducible or not, and whether or not there is a laxity of the convexity.
4 cases are identified. The X ray analyse , but also the examination under general anesthesia have their importance, before starting the procedure.
The approach choose is most of the time para patellar medial or mid-vastus, it allows well expose the medial plane and easily achieve a posteromedial release useful in case of retraction, as well as release of the medial ligament if the varus is not reducible. But the lateral approach is sometimes useful if the patella is to much lateral or low. A tibial tubercule osteotomy is then a security.
The tibial and femoral bone distal cuts are made at 90 ° of mechanical angle, if possible, do not change the height of the joint line. Depending on where the femoral cut will be lowered in case of laxity of the convexity (with patellar consequenses) or increased in case of stiffness and contracture.
Most cases will preserving the ligamentous envelope.
The large varus ultimately poses no great problem if it has been well analyzed prior