R Peter (Genève, Suisse)
Il a été maintes fois établi que l’ostéosynthèse des fractures de cotyle permet de garantir les meilleures chances de récupération fonctionnelle, par opposition au traitement conservateur. Les opérateurs spécialisés dans cette chirurgie font état de 80% ou plus de bons et très bons résultats dans leurs grandes séries publiées. Il s’agit là toujours des résultats de l’ostéosynthèse chez des patients opérés à moins de 3 semaines du traumatisme (traitements conservateurs non inclus).
Letournel a montré que l’ostéosynthèse des fractures de l’acétabulum chez le patient âgé procurait des résultats moins bons que ceux observés chez les patients plus jeunes. L’état général, l’ostéoporose, le degré de comminution, les comorbidités entraient évidemment en ligne de compte. On a donc toujours eu tendance à restreindre les indications à l’ostéosynthèse du cotyle dans cette population gériatrique.
Quelle est l’épidémiologie de ces fractures chez les patients gériatriques, quels en sont les résultats après traitement non chirurgical ? Nous avons conduit une étude rétrospective qui nous a montré que les fractures de cotyle sont en réalité assez fréquentes dans la population gériatrique. Les fractures à déplacement antérieur, colonne antérieure, colonne antérieure et hémitransverse postérieure associée sont les plus fréquentes. Après traitement non chirurgical, les résultats fonctionnels des fractures de cotyle déplacées sont mauvais ou très mauvais dans cette population gériatrique.
Dans notre service, l’approche thérapeutique a évolué. Nous distinguons deux groupes :
1. Les fractures incluant le mur postérieur du cotyle (moins fréquentes chez les patients âgés), connues pour être liées aux résultats fonctionnels les moins bons après ostéosynthèse, sont candidates à l’arthroplastie primaire. On peut parfaitement implanter primairement une cupule dans un cotyle dont on aura au préalable reconstruit la paroi postérieure à l’aide d’une plaque. Cette attitude nous a donné de très bons résultats chez les patients gériatriques opérables.
2. Les fractures à déplacement médial ou antérieur, colonne antérieure, colonne antérieure et hémitransverse associée, fractures des deux colonnes, sont les plus fréquentes dans la population gériatrique. On sait que les résultats fonctionnels de l’ostéosynthèse sont bons pour ces fractures, après ostéosynthèse par voie ilio-inguinale, mais dépendent étroitement de la qualité de la réduction obtenue. Chez les patients opérables, nous optons maintenant pour l’ostéosynthèse primaire en utilisant des techniques de fixation adaptées à la qualité osseuse locale. Cette ostéosynthèse est souvent techniquement difficile. Les résultats obtenus nous encouragent à poursuivre dans cette voie.
L’orthopédiste traumatologue aura à l’avenir à traiter toujours plus de patients âgés victimes d’une fracture de cotyle. L’anatomie ainsi que l’approche thérapeutique de ces cotyles gériatriques est particulière. Par opposition au traitements dits conservateurs, la prise en charge d’emblée chirurgicale, adaptée au type de fracture, est à même d’offrir les meilleures chances de récupération fonctionnelle chez ces patients.