14. Prise en charge “multimodale” des fractures complexes du cotyle. - Modern management of complexe acetabular fractures

L Sedel (Paris)


Les fractures complexes du cotyle surviennent lors de traumatismes souvent violents. Il s’agit toujours d’une pathologie complexe dont il va falloir analyser très complètement les lésions, prendre en compte le terrain, et proposer une stratégie adaptée. A côté de l’ostéosynthèse systématique à ne proposer que par des chirurgiens spécialisés, nous proposons une attitude raisonnée dont le seul souci est le résultat optimal pour un patient donné présentant une lésion donnée.

D’abord l’analyse des lésions qui doit répondre à différentes questions : type de fracture selon les classifications classiques, l’état de l’anneau pelvien, l’état prévisionnel de la vascularisation de la tête fémorale, les capacités à réduire les déplacements, en particuliers ceux liés à l’enfoncement de portions de la surface articulaire, et enfin l’âge du patient et de son profil : sportif, travail de force ? Pour ce faire, à disposition à côté des radiographies de bonne qualité de plus en plus difficiles à obtenir, les scanners avec les reconstructions souvent utiles. L’IRM peut aussi renseigner.

A disposition sur le plan thérapeutique : la radiologie interventionnelle pour fixer la sacro iliaque ou les fractures du sacrum associée, l’arthroscopie pour enlever des corps étrangers, la prothèse totale de hanche enfin qui grâce aux nouveaux matériaux n’a plus le risque classique d’usure et de détérioration classiques avec les couples métal polyéthylène. Les séquelles à éviter : le raccourcissement du à une luxation sacro iliaque non réduite, la paralysie du moyen fessier toujours très invalidante, les douleurs d’une arthrose précoce ou plus tardive, les ossifications favorisées par la chirurgie extensive associée à un éventuel traumatisme crânien. L’infection enfin trop fréquente dans les séries classiques liées souvent à une intervention longue et hémorragique.

Relèvent d’une ostéosynthèse :
Les fractures de la colonne antérieure déplacée
Les fractures de la paroi postérieure lorsque la hanche reste instable et surtout si le fragment de paroi est gros et l’impaction limitée
Certaines fractures transversales lorsqu’il n’y a plus de congruence acétabulaire dans la zone de charge.

Pour tous les autres cas et en particuliers les plus complexes, deux colonnes, comminutives, l’urgence sera à la reconstruction et la fixation de l’anneau pelvien sous scanner interventionnel. S’il existe un corps étrangers intra articulaires après réduction : l’enlever sous arthroscopie. Puis laisser le patient en traction 3 semaines, poursuivre par une mise en décharge de 3 semaines. Ensuite autoriser la marche. La décision de prothèse sera liée à la tolérance et au résultat de ce traitement initialement orthopédique. Depuis 5 ans, nous appliquons ce protocole. Sur une série encore limitée nous remarquons que l’indication de prothèse est exceptionnelle, beaucoup de traitements orthopédiques permettant d’obtenir un résultat plus qu’acceptable.

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