P. Massin (Angers)
Hyper flexion in TKA
La flexion du genou sain se décompose en un secteur de flexion active (130°) au cours duquel les surfaces articulaires fémoro-tibiales sont en pression, et un secteur de flexion passif (au-delà de 130°), au cours duquel les surfaces articulaires fémoro-tibiales se décoaptent. Le condyle médial se soulève en raison de la butée entre le rebord postérieur du plateau tibial médial et la corticale postérieure fémorale. Le condyle latéral se subluxe en arrière du plateau tibial latéral. Seules sont sollicitées les surfaces articulaires entre la facette latérale de la patella et le condyle latéral. Ce mouvement asymétrique des deux condyles est nécessaire pour éviter la luxation complète du genou et conserver les possibilités de retour en extension, tout en protégeant la patella appliquée contre le condyle latéral de pressions excessives. Il est rendu possible par la rotation axiale du genou autour d’un axe qui se déplace médialement en forte flexion.
Aucune des prothèses de genou sur le marché, et en particulier des prothèses dessinées pour l’hyperflexion ne reproduit une telle cinétique. Les implants à insert mobile sont dessinés pour optimiser le fonctionnement du genou implanté en position de marche donc entre 0 et 30° de flexion, avec une rotation axiale autour d’un axe proche du pivot central. Par ailleurs, le recul du condyle latéral est stoppé par le ligament croisé antérieur, qui de plus ramène condyle vers l’avant lors du retour en extension. Or cette structure anatomique est constamment absente dans les prothèses de genou.
En conséquence, tous ces implants ne peuvent reproduire avec sécurité que le secteur de flexion active.
En l’absence d’un mécanisme de substitution ou d’une technique fiable de conservation des deux ligaments croisés, il apparaît donc sage de renoncer à reproduire l’hyperflexion, ne serait-ce que pour de raisons de pressions femoro-patellaires.
En ce qui concerne le secteur de flexion active, la plupart des prothèses sont capables de le reproduire, comme le montrent quotidiennement les essais en flexion effectués lors de l’implantation sous anesthésie genou ouvert, patella réduite. L’amplitude de flexion active dépend en fait de facteurs techniques (coupes osseuses), bien plus que du dessin de la prothèse. Reste à conserver cette amplitude en postopératoire, ce qui dépend de multiples paramètres dont certains dépendent du chirurgien (équilibrage des espaces fémoro-tibial et fémoro-patellaire en flexion), et d’autres du patient (brièveté préopératoire de l’appareil extenseur). La difficulté de la rééducation postopératoire est fortement dépendante de ces paramètres.