101. Les fractures bimalléolaires de l’adulte: aspects épidémiologique, thérapeutique et évolutif

Imere MBB, Tékpa BJD, Issa Mapouka PA,Guerde YO, Nali MN.(CentreAfrique)

Introduction : Les fractures bimalléolaires se définissent comme une solution de continuité de la pince bimalléolaire constituée des malléoles interne et externe. C’est une fracture articulaire qui compromet gravement les mouvements combinés de la cheville [1-6].

Elles viennent en 3ème position en termes de fréquence après les fractures de l’extrémité inférieure du radius et celles de l’extrémité supérieure du fémur. Leur traitement est souvent chirurgical [7-10]. Dans les pays en développement, le traitement orthopédique a encore sa place  [7,11-14]. Ce traitement consiste en une immobilisation par plâtre cruro-pédieux après réduction manuelle [2,15-17] ou par une ostéosynthèse à foyer ouvert [8,18-20].

La présente étude se propose d’étudier les fractures bimalléolaires dans leurs aspects épidémiologique, anatomo-pathologique et évolutif.

Patients et méthodes : Au cours d’une étude prospective réalisée entre mars 2011 et décembre 2016, les fractures bimalléolaires de l’adulte étaient étudiées chez des patients pris en charge dans le service. Tous les types de fractures bimalléolaires, récentes ou anciennes étaient étudiés. Les patients consentant au traitement, suivis et évalués au recul minimum de 24 mois était inclus. Les fractures du pilon tibial, les fractures pathologiques et formes infectées étaient exclus.

La classification de Danis-Weber en 3 types (A, B, C) avait permis de répartir les fractures en sous-ligamentaire (type A), en inter-ligamentaire (type B) et sus-ligamentaire (type C). L’ouverture cutanée était classée selon Gustilo et Anderson [21-22].

Les patients étaient évalués au recul minimum de 24 mois sur le  plan clinique et fonctionnel par le score de Kitaoka [23] qui appréciait la douleur , la fonction  et l’alignement axial avec des résultats globaux en bon (100 à 75 points), moyen (74 à 50 points) ou mauvais (< 49 points). La qualité de la réduction post-traitement radiologique utilisait le score de Leeds et Ehrlich [24], avec des résultats bon, moyen ou mauvais. La survenue de l’arthrose de la cheville en postopératoire était répartie selon Magnusson et Harper [25] avec des résultats bon, moyen ou mauvais.

Résultats : L’étude a enregistré 170 patients pour une fréquence de 2,4% avec une prédominance masculine à 60%. L’étiologie était dominée par les accidents de la voie publique (52,4%) par mécanisme indirect (59,4%). Nous avons enregistré 27 cas de formes anciennes vues après 21 jours.

Selon la classification de Danis-Weber, les fractures de type B étaient plus représentées (96 cas) suivi des types C (39 cas) et du type A (35 cas). L’ouverture cutanée était enregistrée dans 39 cas. Le traitement initial était plus chirurgical (78 cas), orthopédique (61 cas) et traditionnels (31 cas). Les échecs de réduction initiale ont été rattrapés chez 147 cas. Seuls, 23 traitements orthopédiques ont été conduits à terme. La consolidation osseuse a été obtenue chez tous les patients avec un délai moyen de 12 semaines (extrêmes : 6 et 14)

Les résultats au recul ont été bons dans 97,64% selon les critères de Kitaoka, 96,47% selon les critères de Leeds et Ehrlich et 93, 52% selon les critères de Magnusson et Harper.

Discussion : Les fractures bimalléolaires sont fréquentes (2,4%) et atteignent les sujets jeunes de sexe masculin en pleine activité, comparables aux études menées par Diallo [7] et Goost [2]. En effet, Tizki[14] et Edgar-Rosa[1] avaient montré que celle-ci survient à tout âge mais serait l’apanage de sujets jeunes de sexe masculin en pleine activité. Les accidents de la voie publique étaient l’étiologie la plus représentée (52,4%) et soulignée par Sié [11], Low [26] et Lim [27]. Par contre, Jardé [18] et Muller [28] notent la prédominance des accidents domestiques. Pour Bezes [29] et Tornetta [30], c’est l’accident de sportif qui prédomine.  Le type B était plus observé dans l’étude. Maynou [33] et Diallo [7] ont trouvé une prédominance de fractures sus-ligamentaires (type C). Seul Neville [34] trouve une prédominance de fractures sous-ligamentaires (type A). Le traitement mixte (ostéosynthèse et attelle) était notre attitude. Cette idée est partagée par Goost [2], Biga [3] et Varango [36] dans leurs études. Les cas tardifs ayant recourus au traitement traditionnel bénéficiaient de la même attitude. Sié [11] et Diallo [7] expliquaient les raisons de cette prise en charge tardive par le fait de la pauvreté et des croyances courantes dans les pays en développement.

Les résultats algo-fonctionnels étaient bons dans 97,6% des cas, superposables à ceux de la littérature même s’ils ont utilisé d’autres critères. En effet, tous les critères utilisent les mêmes items mais avec des cotations différentes. La cotation d’arthrose post-traumatique selon Magnusson et Harper était bonne dans 93,5% des cas, conforme à la littérature, montrant l’importance de la réduction parfaite dans l’évolution satisfaisante des fractures de la cheville.

Conclusion : Les fractures bimalléolaires sont fréquentes et atteignent surtout le sujet jeune de sexe masculin en pleine activité. Le type B était prédominant et de mécanisme indirect. Le traitement chirurgical associé à une immobilisation complémentaire, nous a donné de bons résultats.

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