J Garret, N Pauchard (Lyon, Dijon)
L’instabilité scapho lunaire est un sujet qui anime les chirurgiens orthopédistes depuis de nombreuses années et pourtant elle reste une pathologie difficile à prendre en charge et aux résultats parfois incertains. L’objectif de cette présentation est de faire un état des lieux des techniques les plus récentes.
Selon l’IFSSH « l’instabilité scapho lunaire est définie comme un poignet symptomatique durant les activités de force, témoin d’une cinématique anormale durant les mouvements » (1). Cette définition est pour le moins vague ! Comme le rapporte Watson, le spectre lésionnel de l’instabilité scapho lunaire est très large (2). En 1972, Linscheid rapporte que la lésion de l’intervalle SL entraîne une flexion palmaire et une subluxation dorsale du scaphoïde ainsi qu’une dorsi flexion du semi lunaire. En 1996, Berger rapporte une étude histologique et biomécanique du ligament scapho lunaire inter osseux (LSLIO) et note que la composante dorsale est la plus importante pour la stabilité.
Si le LSLIO est le premier stabilisateur scapho lunaire, le rôle des ligaments extrinsèques joue un rôle de stabilisateurs secondaire essentiel. Berger en 1982, Mayfield en 1984 ; Meade en 1990 et Short en 2005 incitent sur le rôle des ligaments palmaires extrinsèques : le ligament RSC (radio scapho capital) et les ligaments du complexe STT (Scapho Trapézo trapézoïdien). Plus récemment Viegas en 1999, Mitsuyasu 2004 etShort en 2005 rapportent le rôle déterminant des ligaments dorsaux extrinsèques : le ligament DIC (Dorsal Inter Carpien et le ligament DRCL (Dorsal radio Carpien). Elsaidi en 2003 insiste sur le rôle de la section du DIC dans le développement d’une subluxation rotatoire du scaphoïde et du DRCL dans la dorsi flexion en DISI du lunatum. En 2013, Luc Van Overstraeten et Christophe Mathoulin décrivent une nouvelle entité anatomique du complexe ligamentaire scapho lunaire, le ligament Dorsal Capsulo Scapholunate Septum (DCSS) qui relie la portion dorsale du LSLIO et le DIC (3). Le DCSS semble jouer un rôle déterminant dans la stabilité scapho lunaire.
Watson rapporte en 1993, l’histoire naturelle de l’évolution de l’instabilité scapho lunaire depuis une instabilité occulte (prédynamique) évoluant vers une instabilité dynamique puis une instabilité statique avec DISI et enfin une arthrose = SLAC wrist avec 4 stades évolutifs (4).
En 1996, Geissler publie une classification arthrocopique de l’instabilité scapho lunaire:
Stade 1: ligament hemorragique & pas d’élargissement de l’espace scapho lunaire
Stade 2 : passage du palpeur dans l’espace scapho lunaire
Stade 3: Rotation du palpeur dans l’espace scapho lunaire
Stade 4: Passage de l’optique (2,7mm) dans l’espace scapho lunaire
Stade 5: Dislocation scapho lunaire complete
En 2013, Garcia Elias publie une classification de l’instabilité scapho lunaire en 6 stades :
Stade 1: Lésion LSLIO partielle
Stade 2: Lésion LSLIO complète, ligament réparable
Stade 3: Lésion complète non réparable du LSLIO, alignement normal du scaphoïde = instabilité dynamique
Stade 4: Lésion complète non réparable du LSLIO, subluxation rotatoire réductible du scaphoïde = instabilité statique réductible
Stade 5: Lésion complète non réparable du LSLIO, subluxation rotatoire irréductible du scaphoïde, cartilage normal
= instabilité statique irréductible
Stage 6: SLAC Wrist
Dans le domaine de la chirurgie à ciel ouvert, on distingue des techniques de réparation du ligament scapho lunaire proprement dit, des techniques de capsulodèses et des ligamentoplasties. La technique chirurgicale par abord qui me semble la plus aboutie en 2016 est la ligamentoplastie scapho lunaire inter carpienne SLIC décrite par Nicolas Pauchard et Gilles Dautel en 2013 (5). Le concept consiste à réaliser une réparation et un renfort de la portion dorsal du ligament scapho lunaire, stabilisateur principal et un renfort du ligament DIC, probablement le plus important des stabilisateurs secondaires.
Dans le domaine de la chirurgie arthroscopique, la ligamento capsulodèse reconstruisant le DCSS décrite par Christophe Mathoulin apporte une solution mini invasive efficace dans le traitement des instabilités scapho lunaires peu évoluée.
Les prochaines études préciseront les indications de ces deux techniques qui me semblent en 2016, les plus abouties.
1.Definition of carpal instability. The Anatomy and Biomechanics Committee of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. J Hand Surg 1999;24A:866–867.
2.Watson H, Ottoni L, Pitts EC, Handal AG. Rotary subluxation of the scaphoid: a spectrum of instability. J Hand Surg 1993;18B: 62– 64.
3.Luc Van Overstraeten & Christophe Mathoulin & co JWS 2013
Anatomical Description of the Dorsal Capsulo- Scapholunate Septum (DCSS). Arthroscopic Staging of Scapholunate Instability after DCSS Sectioning
4.Watson H, Ottoni L, Pitts EC, Handal AG. Rotary subluxation of the scaphoid: a spectrum of instability. . J Hand Surg 1993;18B: 62– 64.
5.Pauchard N, Dautel G, Ligamentoplastie « SLIC » (Scapho Lunaire et InterCarpienne) pour le traitement de la dissociation scapho lunaire. Technique opératoire.