L Sedel (Paris)
L’offset fémoral jouerait un rôle essentiel dans la stabilité transversale du bassin. Le rôle du moyen fessier est essentiel, mais il doit être relativisé par deux notions anciennes : J.Cordey avait déjà montré qu’il fallait aussi tenir compte du tenseur du fascia lata qui joue pour environ 30% dans l’équilibrage du bassin. Il faut aussi relativiser la balance de Pauwells qui dans la plupart de ses représentations comporte une erreur : Le bassin n’est équilibré en station monopodale que si l’ensemble du corps et son centre de gravité se déplace vers le centre de la hanche. Cela a deux conséquences : la distance entre la résultante du poids du corps se rapproche du centre de la tête du fémur et le calcul de la force nécessaire à l’équilibre n’est plus de 3 fois le poids du corps mais plus vraisemblablement de 2 fois ; l’autre conséquence est que l’individu adapte son centre de gravité à la direction et la force de son moyen fessier et pas l’inverse. Vouloir à tout prix augmenter ce bras de levier en augmentant l’offset n’a vraisemblablement aucun intérêt en pratique, mais peut avoir des conséquences.
Ceci étant dit, il faut certainement reconstruire une anatomie la plus proche possible de la norme, sauf que la norme est parfois inconnue. On peut se trouver devant des anomalies architecturales liées à la maladie causale, dysplasique ou pas , mais aussi à une hanche qui est déformée par un stade évolué d’arthrose avec excentration de la tête et rupture du cintre cervico-obturateur.
Enfin, la prothèse elle-même introduit des modifications importantes dans l’anatomie locale. Si bien qu’à trop vouloir améliorer cette anatomie on peut créer d’autres problèmes.
Exemple d’une patient qui a eu d’une part un offset augmenté par une introduction insuffisante de la pièce fémorale, un allongement relatif du membre et un abaissement du grand trochanter. Il en est résulté des douleurs notables qui ont conduit à la reprise chirurgicale de la prothèse pour revenir à une anatomie plus conforme.
Un offset insuffisant peut conduire à une augmentation du Trendelenbourg, mais comme l’ont montré Asayama , il fallait une modification importante pour entrainer une modification du pas. D’autre part il est possible si le moyen fessier est resté parfaitement intact qu’il s’adapte en augmentant son volume pour compenser l’effort supplémentaire qui lui est demandé .
L’excès d’offset , doit toujours être considéré comme relatif. Chez certaines hanches très déformées depuis l’enfance , augmenter l’offset peut conduire à des paralysies du sciatiques qui a subi un étirement excessif lors de la réduction alors même que l’allongement du membre inférieur n’est pas très important ; nous avons observé cette conséquence chez plusieurs patients souffrant de troubles de croissance. Ils avaient subis un allongement du fémur mais gardaient un col court ; la prothèse augmentant cet offset avait trop allongé le sciatique.
On entend souvent parler du piston peropératoire : c’est une très mauvaise donnée. La section de la capsule entraine naturellement un piston. Vouloir le supprimer, c’est entrainer presque automatiquement un allongement du membre ;
Enfin, une prothèse normale pistonne ; nous avons observé cela il y a très longtemps en disséquant une prothèse qui allait bien sur un cadavre porteur de la prothèse depuis longtemps. Il s’agissait d’une prothèse de Charnley. Le piston était manifeste avant ouverture de la capsule articulaire.
Juger de l’offset sur une radiographie de face peut entrainer des erreurs, puisque tout dépend de l’antéversion relative.
Finalement toutes ces inconnues rendent les prothèses modulaires peu utiles, d’autant qu’elles présentent leur propres risques. Il suffit d’avoir une gamme de prothèse bien adaptée, de savoir faire une planification précise peropératoire et d’apprécier sur pièces d’essais la stabilité, la longueur ainsi que la possibilité de conflit.
Ces trois éléments étant essentiels à la qualité du résultat.