T Germonville (St Georges de Didonne), J-Y Lazennec (Paris)
La large diffusion des arthroplasties de hanche à col modulaire témoigne de l’intérêt des chirurgiens pour ces solutions techniques qui permettent l’adaptation de l’angle cervico-diaphysaire et de l’antéversion fémorale et le réglage de l’offset. Pour certains chirurgiens, l’utilisation des cônes modulaires est réservée aux cas difficiles, la plupart du temps prévus en préopératoire. Quelquefois, il s’agit d’une solution de repli lorsque qu’une instabilité prothétique ou des problèmes de longueur compliquent le geste prévu avec une prothèse monobloc.Pour d’autre, l’utilisation de la modularité du col est devenue une pratique systématique qui permet de s’affranchir de toute difficulté potentielle sans avoir 2 gammes d’implants, et même pour certains il s’agit d’une façon d’optimiser les réglages à condition de s’appuyer sur une planification basée sur le scanner qu’il faut alors suivre rigoureusement.
Face à ces conceptions stratégiques très diverses, la littérature apporte des éléments de réflexion « mécaniques » sur les ruptures d’implants observées et sur les prises de risque supplémentaires liées à cette technologie. Les reconstructions articulaires sur une coxa vara ou une coxa valga peuvent représenter des cas idéaux pour l’utilisation de cette modularité. Si le réglage de l’antéversion et l’équilibration des rotations peuvent aussi s’avérer des arguments convaincants, l’importance pour l’ajustement de l’offset nous a semblé plus difficile à cerner. Le contrôle post-opératoire est critiqué sur les radios standard et la pratique du scanner est discutable pour des problèmes de coût et d’irradiation. Ce travail prospectif explore l’intérêt du système EOS® qui permet de comparer à partir des mêmes acquisitions debout les mesures sur les images natives et sur les reconstructions.
Dans notre protocole de routine, nous avons inclus 100 patients porteurs d’une PTH unilatérale sans complication. L’offset «2D» est mesuré sur le cliché « natif » de face, comme sur une radio standard. L’offset «3D» est calculé par reconstruction à partir des acquisitions orthogonales de face et de profil. Toutes les mesures ont fait l’objet d’une étude de reproductibilité et de répétabilité.Pour chaque cas(100 hanches natives et 100 PTH), nous avons comparé l’offset après PTH à l’offset de la hanche non opérée à partir des mesures «2D».puis « 3D ».
La comparaison des 2 techniques de mesure montre toujours un offset supérieur sur le calcul en «3D». Si la limite de tolérance est fixée à 5 mm entre le coté sain et le coté prothésé, 41% des patients ont un offset insuffisant sur les mesures en «2D» et 22% sur les calculs en « 3D ». Si la limite de tolérance est fixée à 10 mm, les taux sont respectivement de 13% et 0%.
La précision des mesures est un point rarement abordé dans la littérature, en particulier pour les mesures scanner. Sur l’ensemble de nos cas pour l’offset « 2D », l »écart type est de 6,5 mm pour la répétabilité et de 7,5mm pour la reproductibilité. Pour l’offset « 3D », l’écart type est de 4,6mm pour la répétabilité et de 5,5 mm pour la reproductibilité.
Ce travail interroge une nouvelle fois sur la fiabilité des mesures d’offset sur le cliché de face et sur les limites d’erreur acceptables dans la restitution de l’offset fémoral post-opératoire( en particulier lorsque l’on étudie avec précision la répétabilité et la reproductibilité des mesures).L’analyse combinée des images de profil nous interroge sur la notion complémentaire « d’offset sagittal » lié à l’épaisseur du bassin .Les variations d’amplitude observées sont parfois considérables et indétectables sur le simple cliché de face. Cet offset sagittal, directement associé à la posture du sujet et lié à son anatomie pelvienne osseuse, semble un paramètre au moins aussi pertinent à mesurer que « l’offset coronal »détecté sur le bassin de face. Les nouveaux développements des logiciels d’exploitation EOS® permettent un calcul rapide de ces divers aspects de l’offset, même en cas de prothèse fémorale implantée. L’imagerie EOS® devrait nous donner accès à une évaluation pertinente et moins irradiante de l’impact réel de la modularité des prothèses fémorales sur le réglage des offsets.