C Schwartz, R Bordei, A Bogdan (Colmar)
L’ostéotomie d’ouverture médiale du tibia proximal reste une intervention courante pour ralentir ou stabiliser une gonarthrose sur varus. La discussion reste ouverte de savoir s’il faut combler cette ouverture ou non. Ne voulant mettre des plaques trop grandes ni de soumettre les patients aux aléas de la iatrogénie des autogreffes, nous avons utilisons exclusivement depuis 1996 des substituts osseux de synthèse de façon systématique. L’objet de ce travail est de rapporter l’expérience de l’utilisation d’un gel de nanoparticules d’hydroxyapatite.
I – Matériel et Méthode
Entre mars 2003 et décembre 2010, 120 patients ont bénéficié d’une ostéotomie d’ouverture du tibia proximal pour une gonarthrose interne sur genu varum allant de 6 à 15°.L’âge des patients s’échelonne entre 41 et 72 ans. Il s’agit dans 1 cas sur 3 d’une femme. L’ouverture est calibrée par des coins métalliques jusqu’à la correction souhaitée sur la planification pré opératoire. Le montage est assuré par une plaque (SURFIX).Ensuite l’opérateur curète le centre de l’ostéotomie pour recueillir environ 1 cm3 d’os spongieux. Il injecte dans l’ouverture 7 à 10 ml d’un gel aqueux d’hydroxyapatite, gel sur lequel est posée la greffe spongieuse précédemment curetée pour isoler le gel des parties molles superficielles. Fermeture sur un drain de Redon sans vide, attelle antalgique pour 48 heures. Pas d’appui préconisé pendant 6 semaines, mobilisation libre à partir de la 48ème heure après ablation du redon.
II – Résultats
Cinq fractures verticales non déplacées du plateau externe et quatre retards de consolidation ont guéri par mise en place d’une attelle de repos sans appui pour environ un mois. Deux pseudarthroses ont nécessité une réintervention avec ablation de la plaque et mise en place d’un fixateur externe sous compression. Quelques sous-corrections et sur-corrections, dans les limites habituelles de ce que l’on trouve dans la littérature pour des séries comparables, sont indépendantes du comblement utilisé. Sur le plan radiologique la consolidation est régulièrement acquise en 6 semaines. Nous assistons ensuite à une résorption progressive du gel, qui s’était opacifié dans un premier temps, ceci dans un délai variable de quelques années.
Dans6 cas un écoulement est apparu pendant 2 à 3 semaines sans infection identifiée et a guéri sans autre traitement que l’application de pansements secs. Nous n’avons plus eu d’écoulement depuis que nous sommes attentif à éviter de mettre du gel trop près des parties molles sous cutanées. Dix biopsies ont pu être faites et étudiées. Ces études histologiques sont faites lors d’ablation de matériel à la jonction os-substitut dans l’ancienne ostéotomie. Dans tous les cas, existe une cohabitation parfaite entre les restes du gel et des travées d’os nature vivant et des travées d’os ostéoïde. Quatre biopsies ont fait l’objet d’une étude au microscope électronique et montrent que le gel est résorbé par des macrophages et que l’os nouveau est formé par des ostéoblastes qui synthétisent in situ les fibres de collagène de l’os ostéoïde.
III-Conclusion
Le gel de nanoparticules d’hydroxyapatite permet la consolidation rapide des ostéotomies d’ouverture tibiale proximale et médiale sous réserve d’un respect scrupuleux de la technique opératoire. Ce gel se résorbe progressivement et entièrement en quelques années restituant un os normal à la place de l’ouverture.