65. L’adhérence au traitement oral en prophylaxie - Adherence and compliance of oral anticoagulant after orthopaedic surgery

C Vielpeau (Caen)

Les recommandations nord-américaines et françaises préconisent un traitement thrombo-prophylactique pendant 35 à 40 jours après la pose d’une PTH. Les injections d’HBPM, souvent faites par des tiers, assurent une bonne observance du traitement. Les AVK, seuls anticoagulants per os jusqu’à présent, sont peu utilisés en France à cause de leur mauvaise maniabilité qui fait courir le risque de complications hémorragiques plus fréquentes (étude Sacre).

Des nouveaux anticoagulants per os sont récemment apparus sur le marché : un anti-IIa le Dabigatran étexilate (PRADAXA® ) et un anti Xa le Rivaroxaban (XARELTO® ). D’autres sont sur le point de sortir (APIXABAN®). La prise orale et l’absence, en routine, de tests de contrôle d’efficacité peuvent inquiéter pour le traitement d’une affection potentielle dont l’absence de symptômes avant sa survenue ne vient pas rappeler au patient la nécessité de le prendre.

Nous avons étudié l’observance d’un traitement per os après PTH (2 gélules de Pradaxa® par jour en une prise, à heure déterminée) (étude prospective, continue après accord du CPP). 56 patients ont été inclus lors de leur retour à domicile, en moyenne 6,5 j après l’intervention. Un dispositif électronique appliqué sur les blisters, enregistrait le jour et l’heure de chaque « sortie » de gélule. Sur les 3246 sorties prévues de gélules, 3188 ont été correctes. Cela fait ressortir une observance globale de 98,2%. L’analyse par tranches de 5 jours après la sortie fait apparaître une légère baisse avec le temps, sans descendre sous 97,4% (entre le 16ème et le 20ème jour de l’étude soit entre J22 et J26 post op). Au total, 37 malades ont eu une observance excellente.

Tous les patients inclus ont eu une évaluation clinique et écho-doppler au 30ème + 5 après le début de l’étude (J36 +5 post op). Un patient a fait une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique diagnostiquée à E28 (J34 post-op). Cet événement était associé chez ce patient, à un écart d’observance (oubli d’une prise) à J9 post-op. 4 TVP distales asymptomatiques ont été notées à l’écho-doppler final. Les 4 patients avaient été bons observants. Il n’y a pas eu de complication hémorragique.

Le peu d’événements confirme le risque minime de complication après le 10ème jour, d’autant que le taux d’ETE symptomatique après PTH est de 1,3% (étude FOTO), que le risque décroît avec le temps, que les anticoagulants oraux ont une large fenêtre thérapeutique et une ½ vie relativement longue (15 à 17h).

Les nouveaux anticoagulants oraux, dont l’efficacité a été démontrée, apportent un confort au patient et une économie (pas d’injections, pas de prélèvements sanguins, pas d’acte de biologie). Notre étude démontre que l’observance est satisfaisante. Cela ne dispense pas de donner au patient une information adaptée lors de sa sortie de l’hospitalisation, afin de favoriser son adhésion au traitement.

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