A Durandeau (Bordeaux)
Les fractures de l’humérus se compliquent de paralysie radiale dans 8 à 15 % des cas. Dans 60% des cas la fracture est de type transversal ou spiroïde du 1/3 inférieur (type 12 A2 ou 12 A3 de la classification AO). 80 à 90% des paralysies récupèrent spontanément.
L’attitude vis-à-vis de la paralysie radiale reste controversée en 2011. SHAO en 2005 dans une étude multicentrique sur 21 Abstracts regroupant 532 Paralysies pour 4517 fractures avec un taux de récupération de 88,1% et une récupération spontanée dans 70,7% des cas sur des patients traités de façon conservatrice. Il ne retrouve pas de différence significative sur le résultat final entre le groupe traité de façon expectative et le groupe exploré initialement.
L’examen clinique avant traitement est indispensable ; il convient de faire le Testing musculaire des muscles extenseurs des doigts et du poignet surtout en présence de lésions associées. Il convient de reconnaître les paralysies complètes et les paralysies dissociées ; l’atteinte du triceps brachial oriente vers une lésion au niveau de l’épaule. L’examen électrique à la fin du 1er mois est indispensable pour différencier les lésions myéliniques qui récupéreront spontanément des lésions axonales qui nécessiteront parfois une réparation chirurgicale. Lors de l’exploration chirurgicale précoce il n’existe pas de critères fiables permettant de préjuger de l’aspect macroscopique du nerf sauf s’il est rompu. L’examen Echographique permettra peut être dans l’avenir de mettre en évidence les ruptures nerveuses. En cas de traitement à foyer fermé nous ne conseillons l’exploration du nerf que dans les fractures spiroïdes du ¼ inférieur et dans les fractures ouvertes car le nerf peut être interposé entre les fragments osseux. La stabilisation de la fracture est nécessaire pour permettre une bonne récupération du nerf mais l’ostéosynthèse peut également entraîner des lésions nerveuses (12% après ostéosynthèse par plaque lors du symposium de la SOFCOT en 2004). La réparation nerveuse sera effectuée à la fin du 3ème mois en l’absence de récupération clinique et électrique, par suture, greffe nerveuse ou par transfert tendineux en fonction de l’âge et de la longueur de la perte de substance nerveuse. Gemberman ne retrouve à 4 mois que 5% de nerfs inclus dans le cal osseux. Dans notre série personnelle de 31 cas, nous avons retrouvé 11 compressions au niveau du septum, 5 compressions par cal osseux, et 5 compressions par fibrose. Le délai opératoire était de 120 jours, (1-730J). Nous avons effectué 21 neurolyses, 6 greffes nerveuses et 2 transferts tendineux.
Les résultats sont Bons et Très bons dans 22 cas (19 neurolyses et 3 greffes nerveuses), moyen dans un cas pour une greffe ; il y a eu 3 échecs (2 neurolyses, 1 greffe) et 3 transferts tendineux ; il y a eu 2 perdu de vue. La greffe nerveuse doit être effectuée avec 4 torons de moins de 12 cm. La suture peut être faite avec raccourcissement du squelette osseux et la transposition antérieure du nerf entre biceps et brachial antérieur permet de gagner de la longueur en cas de perte de substance nerveuse.
Dans les lésions iatrogènes, dans la série du symposium de la SOFCOT 23 lésions sur 46 ont eu une récupération complète sans geste microchirurgical. Ce sont les ostéosynthèses par plaque qui se compliquent le plus de lésions iatrogènes (ALNOT, COGNET)
En conclusion notre attitude est de traiter la lésion nerveuse au 4ème mois sauf pour les fractures spiroïdes du 1/3 inférieur et pour les fractures ouvertes. Après lésion iatrogène il faut rester vigilant et proposer une exploration en présence de lésion axonale à la fin du premier mois.