O Borens (Lausanne)
Grâce à l’utilisation d’une antibiothérapie prophylactique péri-opérative, à l’amélioration du design des implants, de la technique chirurgicale et des salles d’opérations équipées d’un flux laminaire, le taux d’infection d’implants orthopédiques a pu être diminué de façon substantielle et se trouve actuellement pour les prothèses totales de genou à environ 2%.
Les infections d’implants peuvent survenir par inoculation directe pendant l’opération (infection péri-opératoire), par le transport sanguin de microbes dû à une bactériémie secondaire à un foyer infectieux distant (infection hématogène), ou par contact direct avec un foyer infectieux adjacent ou par plaie pénétrante (infection contiguë).
La classification d’une infection d’une prothèse totale de genou se fait dans notre établissement en fonction du début des symptômes après implantation, ce qui nous donne déjà une information sur les germes responsables de l’infection et surtout sur la prise en charge à proposer au patient. Nous distinguons l’infection précoce (moins que trois mois après implantation), infection qui survient pendant l’implantation ou dans les deux à quatre jours post opératoires. Dans ces infections, on trouve habituellement des micro-organismes hautement virulents comme le staphylococcus aureus ou des bacilles Gram négatifs. Vient ensuite l’infection subaiguë qui débute entre trois et 24 mois après l’implantation. Celles-ci sont aussi des infections qui se font pendant l’implantation mais cette fois-ci, les organismes sont peu virulents comme le staphylococcus coagulase négatif (épidermidis) ou le propionibactérium acnes. Finalement, nous avons l’infection tardive, c’est-à-dire à plus de 24 mois de l’implantation. Ces infections sont essentiellement dues à des infections hématogènes par un foyer infectieux distant et l’on trouve à nouveau des micro-organismes hautement virulents comme le staphylococcus aureus, les streptococcus et des bacilles Gram négatifs. Une infection de prothèse totale de genou, qu’elle soit précoce ou tardive ne peut pas être guérie uniquement avec des antibiotiques, un geste chirurgical est nécessaire si l’on veut pouvoir éradiquer l’infection.
En fonction du type d’infection, il faudrait ensuite choisir entre un changement partiel de la prothèse, un changement en un temps ou un changement en deux temps. Un changement partiel de la prothèse est normalement proposé dans les infections précoces ou dans les infections hématogènes diagnostiquées rapidement après le début des symptômes. Si on choisit de sauvegarder la PTG, il est primordial de faire un changement des parties mobiles, associé à un débridement et nettoyage à ciel ouvert. Une étude effectuée dans notre établissement a montré que les chances de succès par nettoyage/rinçage uniquement arthroscopique sont minimes.
Toute infection survenant plus tard nécessite un changement de la prothèse car un biofilm mature ne peut plus être enlevé seulement par antibiotiques et débridement. En connaissance du germe responsable de l’infection et en présence de parties molles en bon état, un changement en un temps est possible et donne normalement des meilleurs résultats qu’un changement en deux temps. Un changement en deux temps est fait quand les parties molles sont de mauvaise qualité, quand le germe n’est pas connu ou s’il s’agit d’un germe à problème. A ce moment là, on utilisera une technique avec un espaceur modulaire mobile confectionné sur mesure pendant l’opération, qui sera laissé en place entre deux et six semaines dépendants du type de germe. Avec cet algorithme notre taux de succès est au-dessus de 90%.
Occasionnellement l’arthrodèse ou l’amputation sont les seules options valables dans des situations très complexes.