P. Chiron (Toulouse)
Le concept du diamant nous incite à nous pencher sur les quatre acteurs principaux de la consolidation osseuse qui sont la présence d’une trame osseuse ostéo-conductive, de facteurs de croissance, de cellules ostéogéniques et d’un environnement mécanique favorable à la transmission des contraintes en compression. Nous ajouterons à ces quatre éléments l’importance de la vascularisation. Ainsi les traitements modernes associés aux traitements empiriques nous incitent à nous pencher sur ces cinq facteurs sur lesquels il est possible d’agir.
Deux grandes situations sont possibles. Il n’existe pas de perte de substance osseuse ou il en existe une.
Lorsqu’il n’existe pas de perte de substance osseuse, il est possible de proposer un traitement dans un premier temps à foyer fermé. Tout d’abord un traitement médical avec l’arrêt du tabac et des anti-inflammatoires, stabilisation d’un diabète, utilisation éventuelle de bisphosphonate, de statine ou de parahormone. Un traitement local par injection d’insuline, de moelle, de protéines inductrices avec un support en phosphate de calcium est envisageable. Enfin, un traitement par des mises en contrainte mécanique, par remise en charge, ultra-sons, stimulations électriques ou ondes de choc est éventuellement utilisable.
Il est à noter que l’arrêt du tabac, la stabilisation du diabète, l’utilisation de bisphosphonate, l’injection de moelle et la remise en charge se font à moindre coût. En cas d’échec, il est possible lorsqu’il n’existe pas de substance osseuse, d’utiliser un traitement ouvert, les grands principes de stabilisation du foyer induction de la consolidation osseuse restent bons. L’ostéosynthèse doit se faire en compression en utilisant des plaques, des clous, ou un fixateur externe, en préservant la vascularisation.
L’induction peut utiliser des méthodes classiques comme la décortication selon Judet, l’utilisation d’auto-greffe, de moelle injectée ou par alésage ou de BMP. Bien entendu pour les BMP, il est à rappeler qu’il faut bien suivre les préconisations qui ont permis d’obtenir l’AMM c’est à dire actuellement uniquement pour un enclouage sans alésage pour la BMP2 et comme alternative à l’auto-greffe dans les pseudarthroses, uniquement quand tous les autres moyens ont été tentés et notamment l’autogreffe pour la BMp7.
Lorsqu’il existe une perte de substance osseuse, il faut bien entendu stabiliser le foyer de fracture, relancer la consolidation osseuse mais aussi apporter une trame ostéo-conductrice. Cette trame peut être crée par distraction progressive, en ajoutant une auto-greffe ou une allogreffe. Bien entendu il faut tenir compte des risques – bénéfices et réfléchir tout d’abord s’il est possible de réaliser une intervention sans greffe, puis l’utilisation d’un substitut osseux, puis si ce n’est pas possible l’utilisation d’une auto-greffe spongieuse sinon une auto-greffe cortico-spongieuse ou encore une auto-greffe corticale avant de passer à une allogreffe d’abord spongieuse puis cortico-spongieuse, puis corticale voire une allogreffe vascularisée.
Nous montrerons des exemples de chacune de ces indications et nous vous rapporterons le cas d’une allogreffe massive vascularisée de fémur, la première avant les greffes de genou, de main, ou de visage avec vingt cinq ans de recul.