36- Complications rotuliennes : Comment les éviter - Patello-Femoral Alignment in TKR

L Lootvoet, O Himmer, (Namur, Belgique)


Le pourcentage des complications rotuliennes dans les prothèses totales de genou est directement lié à la technique de pose et au respect des grands principes :
restaurer un axe mécanique rectiligne
avec un interligne articulaire perpendiculaire à cet axe
grâce à la création d’un écart de flexion (E.F.) équivalent à l’écart d’extension (E.E.) ou vice versa

On oublie trop souvent qu’à la notion d’écart d’extension et de flexion, il faut ajouter la notion d’un écart antérieur fémoro-patellaire totalement dépendant des deux premiers cités et qui le premier influencera la qualité du résultat.

Toutes les coupes osseuses, tous les gestes sur les parties molles pour atteindre l’équilibre ligamentaire, le choix des implants, de leur taille et leur positionnement sont impliqués dans ces 3 écarts et interviennent dans la future dynamique du genou prothésé.

La première victime d’une erreur technique sera la rotule qui sera montrée du doigt alors qu‘elle n’est que le témoin de quelque chose qui se passe autre part.

On peut pour raison de facilité faire la “check list” des intervenants dans la dynamique rotulienne sans vouloir les classer par ordre d’importance ni oser affirmer qu’elle est complète :

1. La rotule :
Orientation et niveau de sa coupe osseuse; positionnement de l’implant dans le plan frontal et sagittal; taille et plus ou moins congruence de l’implant rotulien.

2. La trochlée :
Profondeur et hauteur sont déterminées par le dessin de l’implant fémoral tandis que la saillie dépend du choix par le chirurgien de la taille antéro-postérieure de cet implant ; importance de la référence antérieure dans la pose du composant fémoral.

3. L’implant fémoral :
Au choix de sa dimension antéro-postérieure comme on vient de le dire, s’ajoute le problème fondamental de son positionnement dans les différents plans,médio-latéral, flexion-extension, et surtout de sa rotation.

4. L’implant tibial :
Positionnement médio-latéral et rotation sont autant d’éléments qui influencent l’orientation de l’insertion distale de l’appareil extenseur. L’utilisation d’un plateau rotatoire a-t-elle de l’importance ?

5. La hauteur de l’interligne articulaire détermine la hauteur de la rotule. La hauteur de la rotule est systématiquement abaisée dans les prothèses qui sacrifient le LCP mais sans répercussion sur le résultat.

6. L’équilibre rétinaculaire.

7. La stabilité ligamentaire médio-latérale.

8. L’axe mécanique post-opératoire.

9. L’anatomie osseuse pré-opératoire :
Il n’est bien sûr pas question de corriger dans l’arthroplastie les anomalies du morphotype ou un cal vicieux en rotation.

10. Prothèse avec ou sans conservation du ligament croisé postérieur ?

11. Le quadriceps :
L’intervention de Judet trouve des indications dans les luxations de l’appareil extenseur. Le lever du garrot avant la décision finale de toucher à l’un ou l’autre aileron peut y être comparé.

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