113 – Stratégie d’épargne sanguine en chirurgie orthopédique. Expérience de la clinique Saint Paul. - Blood loss management in high risk patients during THA. A Saint Paul private practice experience

I Sandefo, Th Lebrun (Fort de France)


Introduction :

La chirurgie orthopédique majeure (PTG, PTH) présente un risque de saignement justifiant la mise en place d’une stratégie d’épargne sanguine comprenant :
– une évaluation clinique et biologique préopératoire réalisée à distance (J-30)
– une évaluation du VST et de la perte sanguine autorisée
– stratégie d’épargne préopératoire adaptée : EPO
– stratégie d’épargne peropératoire : EXACYL, Cell Saver
– stratégie d’épargne postopératoire : Traitement martial, Transfusion homologue

Matériels et méthodes

Devant la problématique posée par la transfusion homologue, nous avons mis en place une stratégie d’épargne sanguine pour la chirurgie orthopédique majeure (PTG, PTH). Après avoir intégré les seuils transfusionnels, les pertes sanguines moyennes, le sexe, nous avons établi des abaques d’aide à la décision du choix de la technique d’épargne sanguine appropriée à chaque patient, lors de la consultation d’anesthésie (J-30).
A- Stratégie préopératoire : Elle repose sur l’utilisation d’érythropoiétine : 40.000 UI à J-21, J-14, J-7. Une 4è injection peut être utilisée à J-1 en fonction du taux d’Hb

B- Stratégie peropératoire : L’épargne sanguine peropératoire associe l’utilisation d’Exacyl (1g IVL), dont la première injection est effectuée immédiatement après le lever du garrot pneumatique (PTG), ou pendant l’intervention (PTH). La technique du cell saver est ensuite utilisée en SSPI pour une durée variable en fonction de l’importance des pertes sanguines. Le traitement par Exacyl est poursuivi à H3, H6 et H12.

C- En période postopératoire retardée (à partir de J1), une transfusion de sang homologue peut être nécessaire en fonction du seuil transfusionnel du patient. Cette transfusion de sang homologue obéit aux recommandations de l’AFFSAPS de Déc 2000.

Résultats 2006

Deux cent quarante Chirurgies orthopédiques majeures ont été effectué, (225 PTG et 15 PTH). Les données démographiques sont représentées dans le tableau 1. 25% de patients ont bénéficié d’un protocole EPREX (60 patients), avec un taux de réponse positive (augmentation du taux d’hémoglobine de 1.8 ± 0.9 après 3 injections ) de 44% . La retransfusion par Cell saver a été nécessaire chez 70% des patients du groupe Eprex, avec une moyenne de 3 procédures, et un volume moyen retransfusé de 425 ml .
3 patients seulement ont bénéficié d’un traitement par Exacyl, et aucune conclusion sur son rôle préventif dans le saignement postopératoire ne peut être tirée.
La transfusion homologue a été effectuée chez 18% de patients du groupe Eprex, avec une moyenne de 3CGR transfusés par patient.

Conclusion et Discussion :

L’introduction dans notre établissement d’une stratégie globale d’épargne sanguine en chirurgie orthopédique majeure, reposant essentiellement sur l’utilisation d’Eprex associé au traitement martial, de l’Exacyl et du Cell saver, nous a permis de réduire le taux de transfusion homologue de.
L’absence du développement des autres techniques d’épargne sanguine (TAD, TAP), en partie liée aux raisons techniques et d’organisation reste un point faible de notre stratégie.
Le développement d’une stratégie d’épargne sanguine est indispensable en chirurgie orthopédique majeure, eu égard aux problèmes multiples posés par la transfusion homologue.

Tableau-1 : Données démographiques des patients du groupe Eprex

|N (H/F) % |60 (17/83)|
|Age, [min-max] (an)| 73 [57-85]|
|Indication : PTG/PTH (%) |91/9|

Taux d’hémoglobine (g/dl) [min-max]

|J-30|11.5 [9.6-12.4]|
|J-1|13 [9.9-14.9]|
|J+1|10.7 [5.7-12.4]|
|J+5|9.7 [7.5-11.8]|

Protocole Eprex, N (% total patient)
60 (25%)
|Respect calendrier injections|100%|
|Respect bilan de contrôle|80%|
|Efficacité (↑ Hb à J-1≥ 1.8± 0.9)|44%|
|4è Injection indiquée et réalisée, (%)|32%|
Protocole Cell Saver, N (%) 42 (70%)
|Nombre de procédures, moy|3|
|Volume retransfusé, moy (ml)|425|
Transfusion Homologue, N (%) 11(18%)
|Nombre de CGR transfusé, moy|3|
|Transfusion à J+3, (%)|73%|
|Transfusion à J+5, (%)|27%|

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