R. Peter (Genève)
Le complexe ostéoligamentaire postérieur joue un rôle fondamental dans la stabilité de l’anneau pelvien. Le résultat du traitement chirurgical des lésions instables de l’anneau pelvien de type B et C est étroitement lié à la qualité de la réduction et de la stabilité de la région sacrée et sacroiliaque. Tout déplacement résiduel postérieur de plus de 1 centimètre entraîne un handicap fonctionnel et des douleurs chroniques avec une quasi certitude (Henderson 1989) . Le but de l’ostéosynthèse sera donc de restituer à la fois l’anatomie et la stabilité à ce niveau.
Plusieurs techniques de fixation postérieures sont utilisables: La fixation par plaques antérieures à l’articulation sacroiliaque (voie antérieure iliaque), le vissage percutané (voie percutanée), l’ostéosynthèse postérieure (voie postérieure). Lors du choix de la technique, on tiendra compte de plusieurs éléments: d’abord de l’état cutané. L’exposition par voie d’abord postérieure est contre-indiquée en présence de lésion cutanée postérieure ou de décollements de type Morel-Lavallée. En cas de luxation sacro-iliaque pure ou de fracture peu comminutive en zone I du sacrum, nous optons volontiers pour un vissage percutané. Dans les situations plus complexes telles que luxation sacro-iliaque ancienne ou de fracture de l’acétabulum associée à une dislocation sacro-iliaque, il peut être préférable d’utiliser une fixation par plaques sacro-iliaques antérieures. L’ostéosynthèse par voie postérieure est réservée aux situations de fractures du sacrum instables, comminutives et/ou déplacées. Concernant la séquence de fixation, nous préférons commencer par la synthèse de l’anneau pelvien antérieur (symphyse) avant d’entreprendre la phase postérieure.
La fixation par plaques antérieures à l’articulation sacro-iliaque s’effectue par une voie iliaque. Il faut veiller à ne pas léser la racine L5 lors de l’insertion des écarteurs de Hohmann dans l’aileron sacré. Nous utilisons des plaques de type DCP 4.5 mm à 3 trous, avec 1 vis dans l’aileron sacré et deux dans l’os iliaque. Une meilleure stabilité mécanique verticale sera obtenue par l’usage de deux plaques placées à 90° l’une de l’autre.
La voie postérieure est pratiquée sur un patient installé en décubitus ventral. L’incision cutanée bilatérale, située latéralement à l’épine iliaque postérieure, se poursuit par la désinsertion soigneuse du chef médial du grand fessier sur la crête iliaque proximalement, puis sur les apophyses épineuses du sacrum distalement. L’exposition postérieure permet un bon contrôle de la réduction sacrée et sacroiliaque. L’ostéosynthèse du sacrum sur sa face postérieure à l’aide d’implants de petite dimension peut être nécessaire dans certains cas. Elle permet un bon maintien de la réduction mais ne suffit pas à garantir la stabilité mécanique. Le rétablissement de la stabilité est obtenue à l’aide d’implants reliant ensemble les deux crêtes iliaques postérieures. Les plaques de reconstruction en pont constituent aujourd’hui notre technique préférée. L’utilisation de barres sacrées filetées préconisé par Tile dans les années 80 est abandonné car dangereux (risque de lésions de la queue de cheval) et moins stable. Le risque de complications infectieuses au niveau de la plaie chirurgicale est nettement supérieur avec la voie d’abord postérieur qu’avec les voies percutanées ou antérieures.