Philippe Boisrenoult
(Le Chesnay France)
Les lésions multi ligamentaires aiguës du genou sont des lésions peu fréquentes mais graves. Elles sont définies par l’atteinte combinée d’un ou des deux ligaments croisés et d’au moins un plan collatéral, décrites par la classification de Neyret et Rongièras. Leur prise en charge est maintenant bien codifiée, tant sur le plan diagnostic que thérapeutique. Seule cette prise en charge codifiée est susceptible d’améliorer leur pronostic tant à court qu’à long terme. Les luxations vraies représentent que moins de 50% des cas. Ces lésions peuvent être isolées ou associées à des lésions osseuses articulaires ou extra-articulaires.
Le bilan initial doit permettre d’identifier une éventuelle complication vasculaire, ce qui implique pour nous une imagerie de type angioscanner, une lésion neurologique, le plus souvent associée à une lésion du plan postéro-latéral et une lésion cutanée à type de lésion ouverte ou plus grave d’incarcération du plan médial en cas de fronce cutanée. Dans un second temps, on réalise le bilan ligamentaire par un testing du genou éventuellement complété par des clichés dynamiques et complété par une IRM. Le testing permet de déterminer les lésions ligamentaires et le bilan IRM leur siège et leur type (rupture ou lésion de décollement) ainsi que de rechercher des lésions associées (appareil extenseur, ménisques, cartilage). Les urgences vraies sont le traitement d’une lésion vasculaire, la réduction d’une luxation, la désincarcération du plan médial, le parage et le lavage d’une lésion ouverte. En cas de lésion, osseuse associée, cette dernière peut bénéficier d’un premier temps thérapeutique avant que le traitement des lésions ligamentaires ne soit effectué dans un second temps.
Après réduction, dans la plupart des cas, une immobilisation simple dans une attelle amovible est suffisante avant la prise en charge définitive. Les lésions ligamentaires devant être traitées, sont les lésions des croisés et les lésions de ruptures ligamentaires périphériques. Cette façon de raisonner permet en règle de limiter le traitement à celui du pivot central et d’un seul plan périphérique. Le traitement en un temps de l’ensemble des lésions ligamentaires rompues, ainsi que d’éventuelles lésions méniscales ou de l’appareil extenseur doit être privilégié. Le délai est idéalement de 21 jours en cas d’utilisation d’autogreffe ou de ligament synthétique pour le croisé postérieur. Ce délai peut être augmenté en cas d’utilisation d’allogreffes. Il est désormais démontré que les reconstructions par plasties sont supérieures aux réparations en termes de résultat fonctionnel. Les suites comportent une période de sans appui de 45 jours associée à une immobilisation initiale et une rééducation codifiée et prolongée. Malgré un traitement bien conduit ces lésions conduisent souvent à des récupérations incomplètes sur le plan fonctionnel.
Acute multi-ligamentous knee injuries are uncommon but serious injuries. They are defined by the combined involvement of one or both cruciate ligaments and at least one collateral plane, described by the Neyret and Rongièras classification. Their management is now well codified, both in terms of diagnosis and treatment. Only this codified management is likely to improve their prognosis in both the short and long term. True dislocations represent less than 50% of cases. These injuries can be isolated or associated with articular or extra-articular bone injuries. The initial assessment must identify a possible vascular complication, which for us involves CT angiography, a neurological injury, most often associated with a posterolateral plane injury and a skin injury such as an open injury or more serious incarceration of the medial plane in the event of skin puckering. In a second step, the ligament assessment is carried out by testing the knee, possibly supplemented by dynamic images and completed by an MRI. The testing makes it possible to determine the ligament injuries and the MRI assessment their location and type (rupture or detachment injury) as well as to look for associated injuries (extensor apparatus, menisci, cartilage). The real emergencies are the treatment of a vascular injury, the reduction of a dislocation, the release of the medial plane, the trimming and washing of an open injury. In the event of an associated bone injury, the latter can benefit from an initial therapeutic phase before the treatment of the ligament injuries is carried out in a second phase. After reduction, in most cases, simple immobilization in a removable splint is sufficient before definitive management. The ligament injuries that need to be treated are cruciate injuries and peripheral ligament rupture injuries. This way of reasoning generally allows treatment to be limited to that of the central pivot and a single peripheral plane. One-stage treatment of all ruptured ligament injuries, as well as any meniscal or extensor apparatus injuries, should be preferred. The ideal time is 21 days when using autograft or synthetic ligament for the posterior cruciate. This time can be increased when using allografts. It has now been shown that reconstructions by plastic surgery are superior to repairs in terms of functional results. The follow-up includes a 45-day period of non-weight-bearing associated with initial immobilization and codified and prolonged rehabilitation. Despite well-conducted treatment, these injuries often lead to incomplete functional recoveries