Guilherme Zuppi (Lorena-SP)
Certains facteurs doivent être analysés avant de traiter les blessures du ligament croisé antérieur (LCA).
Une lésion du LCA sur un genou avec déséquilibre dans l’axe sagittal ne conduit pas nécessairement à un bon résultat par simple reconstruction du LCA. Les forces s’opposant à la greffe entraînent une défaillance due au stress/à la fatigue et favorisent l’arthrose. Des facteurs mécaniques en plus de la rupture du LCA avec lésions méniscales et de l’augmentation de la pente tibiale postérieure, sont des facteurs potentiels de ce déséquilibre sagittal.
En 1990, Dejour rapporte un cas d’aplasie congénitale bilatérale du LCA associée à une pente de 28° et à une translation tibiale antérieure de 20 mm. Bonnin démontre une relation statistique élevée entre l’augmentation de la translation tibiale antérieure et l’augmentation da pente, à la fois dans les genoux normaux ou les genoux affectés par une lésion du LCA. Marouane et al., en 2014, ont également montré qu’une augmentation da pente entraîne une augmentation substantielle de la translation tibiale antérieure et des forces sagittales dans le LCA.
Cet effet est inversé si la pente est diminuée. Ils démontrent également que la translation tibiale antérieure et les forces agissant sur le LCA étaient plus importantes dans les activités impliquant des forces de compression, en particulier la station debout et la marche. Plusieurs études soulignent l’association entre la pente excessif et l’échec de la reconstruction du LCA, la survenue d’une nouvelle blessure après révision de la reconstruction du LCA étant significative, lorsqu’elle n’est pas associée à une ostéotomie tibiale de deflexion (OTD) dans ces conditions. La littérature montre de bons résultats avec la reconstruction du LCA associée à l’OTD dans les cas de déséquilibre dans le plan sagittal. D’autres études, en plus de rapporter de bons résultats avec des améliorations des indices IKDC et Lysholm dans la période postopératoire, ne présentent aucun cas de ré-blessure ou de réopération du LCA, démontrant l’efficacité de l’association de l’OTD et de la reconstruction du LCA dans les cas pente excessive.
L’OTD pour la correction la pente, dans les cas de révision du LCA, en plus de prévenir les récidives de blessures, présente de bons résultats fonctionnels et prévient l’apparition d’arthrose. Les auteurs proposent une reconstruction du LCA associée à l’OTD dans certaines situations : en cas de révision de reconstruction du LCA associée à une pente supérieure à 12° et en cas de révisions du LCA associées à une pente supérieure à 10° associé à une lésion méniscale. La réalisation d’une OTD associée à une reconstruction primaire du LCA serait une indication rare dans les quelques cas de pente extrêmement excessif associé à une lésion méniscale et à une antériorisation tibiale supérieure à 10 mm.
La pente, lorsqu’il est excessif, est un facteur potentiellement pertinent qui doit être observé dans le traitement des lésions du LCA. La correction de cette inclinaison associée à la reconstruction du LCA présente de bons résultats fonctionnels, en plus de protéger le greffon et de retarder l’arthrose, étant notre option de traitement dans les cas de révision du LCA associée à une pente excessive. Les bons résultats obtenus nous encouragent à le faire également, dans un premier temps, dans les rares cas de pente important. Nous pensons qu’à l’avenir, cette procédure sera bien acceptée dans les cas primaires.
Some factors should be analyzed before treating anterior cruciate ligament (ACL) injuries. ACL injuries in knees with sagittal axis imbalance do not necessarily lead to good results with simple ACL reconstruction. Forces opposing the graft lead to stress/fatigue failure and promote osteoarthritis. Mechanical factors in addition to ACL rupture with meniscal injuries and increased posterior tibial slope (PTS), the tibial slope, are potential factors for this sagittal imbalance. In 1990, Dejour reported a case of bilateral congenital aplasia of the ACL associated with a 28° PTS and 20 mm of anterior tibial translation. Bonnin demonstrated a high statistical relationship between increased anterior tibial translation and increased PTS, both in normal knees and in knees affected by ACL injuries. Marouane et al., in 2014, also showed that increased PTS causes a substantial increase in anterior tibial translation and sagittal forces in the ACL. This effect is reversed if PTS is reduced. They also demonstrated that anterior tibial translation and the forces acting on the ACL were greater in activities involving compression forces, especially standing and walking.
Several studies indicate the association of excessive PTS and failure of ACL reconstruction, with the occurrence of re-injury after revision of ACL reconstruction being significant, when not associated with tibial deflection osteotomy (TDO) in these conditions. The literature shows good results with ACL reconstruction associated with TDO in cases of imbalance in the sagittal plane. Other studies, in addition to reporting good results with improvement in IKDC and Lysholm indices in the postoperative period, did not present any case of re-injury or reoperation of the ACL, demonstrating the effectiveness of the association of TDO and ACL reconstruction in cases of excessive PTS. In addition to preventing re-injuries, TDO for correction of PTS in cases of ACL revision provides good functional results and prevents the onset of osteoarthritis.
The authors propose ACL reconstruction combined with TDO in some situations: in cases of ACL revision reconstruction associated with an PTS greater than 12° and in cases of ACL revisions associated with an PTS greater than 10° associated with meniscal injury. Performing TDO associated with primary ACL reconstruction would be a rare indication in the few cases of extremely excessive PTS associated with meniscal injury and tibial anteriorization greater than 10 mm. PTS, when excessive, is a potentially relevant factor that should be observed in the treatment of ACL injuries. Correction of this inclination associated with ACL reconstruction provides good functional results, in addition to protecting the graft and postponing osteoarthritis, and is our treatment option in cases of ACL revision associated with an excessive PTS. The good results obtained encourage us to also perform it, initially, in rare cases with large PTS. We believe that, in the future, this procedure will be well accepted in primary cases.
Alguns fatores devem ser analisados antes do tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). A lesão do LCA em joelho com desequilíbrio no eixo sagital não leva necessariamente a bom resultado pela simples reconstrução do LCA. Forças contrárias ao enxerto levam à falha por estresse/fadiga e propiciam artrose. Fatores mecânicos além da ruptura do LCA com lesões meniscais e aumento da inclinação tibial posterior (ITP), o slope tibial, são fatores potenciais desse desequilíbrio sagital.
Em 1990, Dejour reporta um caso de aplasia congênita bilateral do LCA associado a uma ITP de 28° e 20 mm de translação tibial anterior. Bonnin demonstra alta relação estatística entre o aumento da translação tibial anterior e o aumento da ITP, ambos em joelhos normais ou afetados pela lesão do LCA. Marouane et al., em 2014, também evidenciam que o aumento da ITP causam um aumento substancial na translação tibial anterior e nas forças sagitais no LCA. Esse efeito é revertido se a ITP for diminuída. Demonstram também que a translação tibial anterior e as forças que atuam no LCA foram maiores em atividades envolvendo forças de compressão, especialmente em pé e caminhando. Diversos trabalhos apontam a associação da excessiva ITP e a falência da reconstrução do LCA, sendo significante a ocorrência de relesão após revisão da reconstrução do LCA, quando não associado a osteotomia tibial deflexora (ODT) nessas condições. A literatura evidencia bons resultados com a reconstrução do LCA associado a ODT nos casos de desequilíbrio no plano sagital. Outros trabalhos, além de reportarem bons resultados com melhora dos índices de IKDC e Lysholm no pós operatório, não apresentam qualquer caso de relesão ou reoperação do LCA, mostrando a eficácia da associação da ODT e a reconstrução do LCA nos casos de excessiva ITP. A OTD para correção da ITP, nos casos de revisão do LCA, além de prevenir relesões, apresenta bons resultados funcionais e evita o aparecimento de osteoartrite. Os autores propõem a reconstrução do LCA combinada a ODT em algumas situações: nos casos de revisão da reconstrução do LCA associados a uma ITP superior a 12° e nos casos de revisões do LCA associados a uma ITP superior a 10° associado a lesão meniscal. A realização da ODT associada à reconstrução primária do LCA teria uma rara indicação nos poucos casos de ITP extremamente excessiva associada a lesão meniscal e uma anteriorização tibial superior a 10 mm.
A ITP, quando excessiva, é um fator potencial relevante que deve ser observado no tratamento das lesões do LCA. A correção dessa inclinação associada à reconstrução do LCA apresenta bons resultados funcionais, além de proteger o enxerto e postergar a artrose, sendo nossa opção de tratamento nos casos de revisão do LCA associado a uma ITP excessiva. Os bons resultados obtidos nos encorajam a fazer também, num primeiro tempo, em casos raros com grande ITP. Acreditamos que, no futuro, esse procedimento estará bem aceito nos casos primários.