Philippe Boisrenoult
(Le Chesnay France)
L’instabilité patellaire peut être subdivisée en instabilité objective (au moins, un épisode de luxation patellaire), potentielle (pas d’épisode de luxation), permanent ou habituelle devant une rotule en permanence luxée. L’instabilité patellaire est à différencier du syndrome douloureux rotulien. L’examen clinique et le bilan radiographique vont permettre de préciser les lésions anatomiques et leur siège : rotule, trochlée, appareil extenseur. Chez un certain nombre de patients, les lésions peuvent être combinées. La clinique recherche des signes d’instabilité et d’appréhension. Le bilan radiologique comporte des clichés radiologiques standard avec un DFP à 30°, des radiographies de profil et de profil quadriceps contracté et un examen scanographique (ou IRM). Cette analyse du bilan d’imagerie permet de définir la forme de la trochlée (son caractère normal ou dysplasique selon la classification de Dejour), la forme de la rotule, sa bascule éventuelle, la hauteur patellaire par la mesure de l’index de Caton Deschamps et l’état du MPFL par l’aspect de la rotule sur le cliché de profil quadriceps contrarié. Le scanner outre la mesure de la TAGT, va objectiver les bascules patellaires, rechercher une saillie trochléenne ou un éperon et d’éventuels troubles de torsion du membre inférieur. La prise en charge thérapeutique comporte en urgence la seule réduction de la luxation et le traitement d’une éventuelle lésion ostéochondrale associée. Hors urgence, nous retenons une indication à la chirurgie en cas d’instabilité patellaire objective symptomatique et toutes les lésions mises en évidence doivent être traitées. Notre prise en charge est différente de celle de l’école lyonnaise. Pour nous, 4 gestes individuels sont possibles. Ce sont la plastie du MPFL en cas de bascule patellaire sur le cliché quadriceps contrarié, l’abaissement de la TTA en cas de rotule haute, sa médialisation en cas de baïonnette et enfin la réalisation d’une trochléoplastie d’enfoncement selon Goutallier, en cas de dysplasie trochléenne de type B ou D avec un éperon supérieur à 5 mm. Le programme chirurgical est établi pour chaque patient en associant si besoin ces gestes individuels pour corriger l’ensemble des anomalies anatomiques mises en évidence, ce qui définit donc une chirurgie « à la carte ».
Patellar instability can be subdivided into objective instability (at least one episode of patellar dislocation), potential (no episode of dislocation), permanent or habitual instability in the presence of a permanently dislocated patella. Patellar instability must be differentiated from patellar pain syndrome. The clinical examination and radiographic assessment will help to specify the anatomical lesions and their location: patella, trochlea, extensor apparatus. In a certain number of patients, the lesions can be combined. The clinic looks for signs of instability and apprehension. The radiological assessment includes standard radiological images with a DFP at 30°, profile and contracted quadriceps profile X-rays and a CT scan (or MRI). This analysis of the imaging assessment makes it possible to define the shape of the trochlea (its normal or dysplastic nature according to the Dejour classification), the shape of the patella, its possible tilt, the patellar height by measuring the Caton Deschamps index and the state of the MPFL by the appearance of the patella on the contrariated quadriceps profile image. The CT scan, in addition to measuring the TAGT, will objectify the patellar tilts, look for a trochlear protrusion or a spur and possible torsion disorders of the lower limb. Therapeutic management urgently involves only the reduction of the dislocation and the treatment of any associated osteochondral lesion. Except in emergencies, we recommend surgery in the event of symptomatic objective patellar instability and all lesions identified must be treated. Our care is different from that of the Lyon school. For us, 4 individual procedures are possible. These are MPFL plasty in the event of patellar tilt on the quadriceps X-ray, lowering of the TTA in the event of a high patella, its medialization in the event of a bayonet and finally performing a Goutallier depression trochleoplasty in the event of type B or D trochlear dysplasia with a spur greater than 5 mm. The surgical program is established for each patient by combining these individual procedures if necessary to correct all of the anatomical anomalies identified, which therefore defines “à la carte” surgery.