Philippe Hernigou (Paris)
L’ostéonécrose de la hanche (OHNF), ou nécrose avasculaire de la tête fémorale, est une affection caractérisée par la perte de l’irrigation sanguine de la tête fémorale, conduisant à la mort de l’os et à un effondrement potentiel de l’articulation. Les traitements conservateurs visent à préserver l’articulation de la hanche, à retarder la progression de la maladie et à soulager les symptômes, en particulier dans les premiers stades de la maladie (stades I et II de Ficat-Arlet). Les traumatismes sont une cause fréquente de l’ostéoporose de la hanche. Selon le type de fracture, 30 % en moyenne (entre 5 % et 50 %) des têtes fémorales après une fracture de la hanche développent une ostéonécrose de la hanche. La population mondiale vieillit. Par conséquent, les fractures ostéoporotiques associées représentent des défis médicaux, sociaux et financiers croissants pour la société. Des millions d’adultes subissent une fracture de la hanche chaque année dans le monde. Au niveau mondial, l’incidence globale des fractures de la hanche a été estimée entre 1,25 et 1,66 million en 1990 et passera à 2,5 à 3,5 millions par an en 2020, ce qui représente un nombre estimé de 0,5 million d’ostéonécroses traumatiques de la hanche chaque année pour les fractures traitées de manière conservatrice (environ 50 %) sans arthroplastie. Les facteurs de risque non traumatiques de l’ONFH sont l’utilisation de corticostéroïdes, la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, la drépanocytose, le lupus érythémateux disséminé, la transplantation d’organes, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, les coagulopathies, un certain nombre de facteurs génétiques, la maladie de Caisson (plongeurs en eaux profondes), les maladies myéloprolifératives (maladies de tassement de la moelle) et la nécrose par irradiation. La nécrose fémorale non traumatique touche généralement les adultes de moins de 50 ans. Aux États-Unis, on estime qu’environ 10 000 nouveaux patients sont touchés par la maladie chaque année, avec un nombre cumulé de 100 000 sur une décennie. Au Japon, le taux d’incidence annuel était de 1,91/100 000 et l’incidence annuelle était estimée à plus de 2 400 en 2015. En Corée du Sud, la prévalence estimée de l’ONFH est passée de 9 870 en 2002 à 18 691 en 2006, et en France, environ 5 000 nouveaux patients sont recensés chaque année. Une récente enquête épidémiologique à grande échelle menée en Chine a révélé que le nombre cumulé de patients atteints d’ONFH non traumatique s’élevait à 8,12 millions au sein de la population chinoise. Compte tenu de la fréquence de la drépanocytose en Afrique et en Inde où cette étiologie est la plus fréquente, on peut estimer que le nombre cumulé de nécroses épiphysaires chez les drépanocytaires en Afrique et en Inde est probablement de plusieurs dizaines de millions, et de 100 000 au Brésil. Par conséquent, le nombre cumulé de personnes atteintes d’ostéonécrose de la hanche (traumatique et non traumatique) s’élève probablement à environ 50 millions de personnes dans le monde. Si nous ne considérons que les adultes, nous estimons qu’environ 1 % des individus dans le monde vivent avec une ostéonécrose de la hanche. Les implications de nos résultats sont multiples. L’ostéonécrose totale de la hanche est étonnamment plus répandue que plusieurs maladies chroniques qui attirent l’attention du public dans le monde. La prévalence globale dans le monde est plus élevée que celle des accidents vasculaires cérébraux (20 millions), des infarctus du myocarde (21 millions) et des insuffisances cardiaques (15 millions). Le financement actuel de la recherche n’est pas à la hauteur de l’impact croissant de l’ostéonécrose de la hanche sur la population.
Interventions pharmacologiques :
Les médicaments jouent un rôle dans la prise en charge conservatrice de l’ostéonécrose de la hanche. Les bisphosphonates, tels que l’alendronate, sont largement utilisés pour réduire la résorption osseuse et retarder l’effondrement structurel. Des données suggèrent que les bisphosphonates peuvent soulager la douleur et maintenir l’intégrité de l’articulation dans l’ostéonécrose à un stade précoce. Les anticoagulants, y compris ~ 7 ~ l’héparine de faible poids moléculaire, peuvent être prescrits dans les cas présentant une composante thrombotique, afin d’améliorer la circulation sanguine dans la zone affectée. En outre, les agents hypolipidémiants tels que les statines peuvent réduire le risque d’embolie graisseuse, qui est impliqué dans la pathogenèse de l’ostéonécrose.
Thérapie physique et modifications du mode de vie :
Des stratégies de port de poids partiel sont souvent recommandées pour minimiser les contraintes mécaniques sur la tête fémorale. Cette approche peut contribuer à réduire le risque d’affaissement ultérieur, en particulier lorsqu’elle est associée à des exercices de kinésithérapie visant à renforcer la musculature environnante et à améliorer la stabilité de l’articulation.
Ostéotomies pour l’ostéonécrose de la hanche :
Les ostéotomies sont des interventions chirurgicales qui consistent à remodeler ou à repositionner la tête fémorale afin de redistribuer les charges mécaniques et de réduire le stress sur la zone nécrosée. Ces interventions sont généralement indiquées pour les patients atteints d’ostéonécrose à un stade précoce ou moyen qui n’ont pas encore subi d’effondrement de la tête fémorale. Bien que les ostéotomies nécessitent un temps de récupération important et comportent des risques chirurgicaux, elles peuvent constituer une stratégie efficace de préservation de l’articulation pour certains patients. Les progrès de la planification chirurgicale et de l’imagerie ont permis d’affiner ces procédures et d’en améliorer les résultats.
Stimulation biophysique :
Des techniques telles que la thérapie extracorporelle par ondes de choc (ESWT) et la thérapie par champs électromagnétiques pulsés (PEMF) se sont révélées prometteuses pour stimuler la réparation osseuse et améliorer le flux sanguin local. Ces modalités non invasives peuvent renforcer les mécanismes naturels de guérison de l’organisme et sont souvent utilisées en complément d’autres traitements.
Approches biologiques émergentes :
La thérapie par cellules souches et les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) représentent des traitements conservateurs émergents pour l’ostéonécrose de la hanche. Ces interventions biologiques visent à promouvoir la régénération osseuse et à restaurer la vascularisation. Bien qu’elles soient encore à l’étude, les premières études indiquent des bénéfices potentiels en termes de réduction des symptômes et de ralentissement de la progression de la maladie.
Limites et orientations futures :
Si les traitements conservateurs peuvent soulager les symptômes et retarder la nécessité d’une intervention chirurgicale, leur efficacité varie en fonction du stade de la maladie et de facteurs propres au patient. Un diagnostic précoce est essentiel pour maximiser les bénéfices de ces approches. Les recherches en cours sur les nouvelles thérapies, y compris la thérapie génique et les biomatériaux avancés, sont prometteuses pour améliorer les résultats de la prise en charge de l’ostéonécrose de la hanche.
Hip osteonecrosis (OHNF), or avascular necrosis of the femoral head, is a condition characterized by the loss of blood supply to the femoral head, leading to bone death and potential joint collapse. Conservative treatments aim to preserve the hip joint, delay disease progression, and alleviate symptoms, particularly in the early stages of the disease (Ficat- Arlet stages I and II). One common cause of ONFH is trauma. Depending of the fracture type average 30% (range 5% to 50%) of femoral head after hip fracture develop hip osteonecrosis. The world’s population is aging. Consequently, associated osteoporotic fractures represent growing societal medical, social, and financial challenges. Millions of adults sustain hip fractures a year globally. Worldwide, the overall incidence of hip fractures was estimated to be between 1.25 and 1.66 million in 1990, increasing to 2.5 to 3.5 million per year in 2020, representing an estimated number of 0.5 million traumatic hip osteonecrosis each year for fractures that are treated conservatively (around 50%) without arthroplasty. Non-traumatic risk factors for ONFH include the use of corticosteroids, excessive alcohol intake, excessive tobacco use, sickle cell disease, systemic lupus erythematosus, organ transplantation, human immunodeficiency virus infection, coagulopathies, a number of genetic factors, Caisson disease (deep-sea divers), myeloproliferative diseases (marrow packing diseases), and radiation necrosis. Non-traumatic ONFH usually affects adults younger than 50 years and frequently progresses to collapse of the femoral head. In the United States, about 10,000 new patients are estimated to be affected with the disease annually, with a cumulative number of 100,000 on a decade . The annual incidence rate in Japan was 1.91/100,000 and the annual incidence was estimated to be more than 2,400 in 2015. In South Korea, the estimated prevalence of ONFH increased from 9,870 in 2002 to 18,691 in 2006, and in France around 5,000 new patients each year. In a recent large-scale epidemiological survey in China, the cumulative number of patients with non-traumatic ONFH reached 8.12 million among the Chinese population. Considering the frequency of sickle cell disease in Africa and India where this etiology is the most frequent, it can be estimated that the cumulative number of epiphyseal necrosis in sickle cell patients in Africa and India is probably several tens of millions, and 100,000 in Brazil. Therefore, the cumulative number of people with hip osteonecrosis (traumatic and non-traumatic) is probably around 50 million people in the world. If we consider only adults, we estimate that around 1% of individuals in the world are living with hip osteonecrosis in the world. The implications of our findings are severalfold. First and foremost, our estimates indicate that total hip osteonecrosis is surprisingly more prevalent than several chronic diseases that catch the public’s attention in the world. Overall prevalence is higher than stroke (20 million), myocardial infarction (21 million) and heart failure (15 million). Current research funding has not been commensurate with this growing population impact of hip osteonecrosis.
Pharmacological Interventions :
Medications play a crucial role in the conservative management of hip osteonecrosis. Bisphosphonates, such as alendronate, are widely used to reduce bone resorption and delay structural collapse. Evidence suggests that bisphosphonates can improve pain and maintain joint integrity in early-stage osteonecrosis. Anticoagulants, including low-molecular-weight heparin, may be prescribed in cases with a thrombotic component, aiming to improve blood flow to the affected area. Additionally, lipid-lowering agents like statins can reduce fat embolism risk, which is implicated in osteonecrosis pathogenesis.
Physical Therapy and Lifestyle Modifications :
Non-weight-bearing or partial weightbearing strategies are often recommended to minimize mechanical stress on the femoral head. This approach can help reduce the risk of further collapse, especially when combined with physical therapy exercises to strengthen surrounding musculature and improve joint stability. Avoiding activities that exacerbate joint stress and maintaining a healthy weight are essential lifestyle adjustments.
Osteotomies for Hip Osteonecrosis :
Osteotomies are surgical procedures that involve reshaping or repositioning the femoral head to redistribute mechanical loads and reduce stress on the necrotic area. These procedures are typically indicated for patients with early to mid-stage osteonecrosis who have not yet experienced femoral head collapse. Techniques such as varus or valgus osteotomy can shift weight-bearing forces to healthier portions of the joint, potentially delaying disease progression and preserving joint function. While osteotomies require significant recovery time and carry surgical risks, they can be an effective joint-preserving strategy for select patients. Advances in surgical planning and imaging have further refined these procedures, improving their outcomes.
Biophysical Stimulation :
Techniques such as extracorporeal shockwave therapy (ESWT) and pulsed electromagnetic field (PEMF) therapy have shown promise in stimulating bone repair and improving local blood flow. These non-invasive modalities may enhance the body’s natural healing mechanisms and are often used as adjuncts to other treatments.
Emerging Biological Approaches :
Stem cell therapy and platelet-rich plasma (PRP) injections represent emerging conservative treatments for hip osteonecrosis. These biological interventions aim to promote bone regeneration and restore vascularity. While still under investigation, early studies indicate potential benefits in reducing symptoms and slowing disease progression.
Limitations and Future Directions
While conservative treatments can provide symptom relief and delay the need for surgical intervention, their effectiveness varies depending on disease stage and patient-specific factors. Early diagnosis is critical to maximize the benefits of these approaches. Ongoing ~ 9 ~ research into novel therapies, including gene therapy and advanced biomaterials, holds promise for improving outcomes in hip osteonecrosis management.