035. Libération des hanches difficiles par voie antérieure. - Anterior approach in difficults Hips

P Vié (Bois-Guillaume)

L’apprentissage de la voix antérieure peut-être d’une facilité trompeuse. L’exposition du cotyle ne comporte pas de piège particulier dès lors que l’on maîtrise bien la voie d’abord antérieure. Certaines hanches pourtant radiologiquement simples se révèlent parfois difficile d’exposition au temps fémoral il s’agit en général de hanche raide ou profonde comme dans certaines coxa vara par exemple. L’association à une ostéoporose majore le risque de fracture et c’est grâce aux gestes de libération qu’on évitera cette complication. Il faut donc être prêt à faire les gestes de libération complémentaires dont on a pratiquement toujours besoin dans les hanches complexes. Ce n’est qu’avec une certaine expérience que l’on pourra s’en dispenser au cas par cas. Personnellement j’ai longtemps pratiqué la voie postérieure et lors du passage à la voie antérieure j’ai été confronté comme tout le monde a une certaine confusion entre ses défenseurs qui prétendaient ne faire jamais aucune section musculaire ou tendineuse et ses opposants disant qu’en fait la section tendineuse faisait partie de la voie d’abord. Fort de mon expérience de la voie postérieure je me suis vite rendu compte que la clé dans ces hanches difficiles, notamment celles fixées en rotation externe c’était la libération des structures postérieures par voie antérieure, même si effectivement le faire par en avant ça n’est pas facile, c’est loin et profond. Cette libération a-t-elle un inconvénient? Notamment sur le risque de luxation postopératoire? Et comme l’avait fait remarquer un collègue à quoi bon faire une voie antérieure si c’est pour faire une voie postérieure part en avant! Il s’avère que ces gestes restent toujours beaucoup plus limités que par voie postérieure et qu’ils n’ont jamais été dans mon expérience responsable d’une augmentation du risque de luxation postopératoire. Je suis parti du principe que puisque l’anatomie était claire par voie postérieure il n’y avait pas de raison qu’il n’en soit pas de même par voie antérieure je me suis donc appliqué à identifier par en avant les différentes structures qui peuvent constituer le verrou postérieur je cite de bas en haut l’obturateur externe, l’obturateur interne, le tendon du pyramidal et en arrière et en haut celui du moyen fessier.

Pour identifier les structures postérieures par en avant une « Capsulectomie Limitée » s’est imposée rapidement. D’autant que c’était un geste, « de mémoire » presque systématique juste après la trochantérotomie enseignée à Cochin et en particulier par Mr Marcel Kerboull

Bien souvent ce geste suffit à détendre le « verrou postérieur ». pour bien comprendre les zones d’insertion de ces tendons l’IRM m’a apporté une précision topographique et je n’ai pas trouvé mieux dans les livres d’anatomie. Les vidéos suivantes vont tenter de démontrer qu’on peut très bien identifier ces structures et en faire la libération à la demande en fonction du degré de rétraction.

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