002. Voie d’abord antérieure de hanche sans table orthopédique - Via de abordaje anterior sin mesa ortopédica

G. Renard, M. Severyns, JL. Rouvillain
(Fort de France)

La voie d’abord antérieure de hanche est une voie mini-invasive, interstitielle, offrant une réhabilitation rapide. Cette communication vous présente notre technique de réalisation de cette voie sans table orthopédique en insistant sur les difficultés pratiques rencontrées et les astuces pour les contourner. Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la fesse homolatérale ne dépassant pas l’épine iliaque postéro-supérieure de sorte à faciliter l’hyper-extension de hanche en cassant la table. Les deux membres inférieurs sont préparés et installés dans le champ opératoire. Nous ne nous attarderons pas sur l’incision cutanée et la voie d’abord qui sont des plus classiques. L’implantation du cotyle est un moment délicat et l’erreur classique à éviter est de trop le verticaliser. Nous utilisons un porte râpe décalé de manière à ne pas être gêné par les parties molles. L’orientation du fraisage et l’implantation du cotyle doivent tenir compte de l’obliquité du bassin du patient à cause du billot sous la fesse. L’exposition fémorale est le temps dangereux de cette intervention, exposant au risque de fausse route et de fracture per-opératoire. Un crochet de lambotte est introduit dans le col pour tracter le fémur vers l’avant tout en cassant la partie distale de la table de manière à mettre la hanche en hyper-extension. Un élévateur de fémur est introduit dans l’espace de glissement entre le moyen et le grand fessier. Mise en rotation externe en pliant le genou du côté opéré et en passant la jambe sous la jambe controlatérale en « 4 ». Libération de la capsule antéro-inférieure jusqu’aux 1eres fibres du psoas et de la capsule postérieure le long de la fossette digitale, en épargnant les pelvi-trochantériens. Mise en place d’un contre coudé à la face postérieure du col de manière à latéraliser le fémur. L’aide opératoire maintient la jambe en position et contribue à la verticalisation du fémur. Les limites que nous nous sommes fixés pour l’utilisation de cette voie d’abord sont les suivantes : Os pathologique, protrusion acétabulaire et révision.

Pourquoi la voie antérieure sans table ? Car elle offre un meilleur contrôle per opératoire de la longueur des membres, que l’installation est plus rapide, et que l’utilisation de la table orthopédique est à risque de complication neurologique et de fracture du fémur en cas de mouvement intempestif  et nécessite un manipulateur formé.

Anterior hip approach is minimally invasive, anatomic, with a rapid rehabilitation. This communication presents our technique for this approach with no orthopedic table, insisting on possible technical difficulties and on the tricks to avoid them. The patient is in supine position, with a bolster under the homolateral buttock not exceeding the postero-superior iliac spine to improve over-extension hip by breaking the table. The two lower limbs are prepared and installed in the surgical area. We will not describe the cutaneous incision and the approach that are classical. The acetabular cup implantation is a tricky moment and the usual error to avoid is over-verticalize it. We use a shifted reamer not to be limited by the soft parts. Reaming position and acetbular cup implantation must worry about patient’s pelvic obliquity due to the bolster under the buttock. Femoral exposure is the dangerous time, with the risk of wrong way and peroperative fracture. A hook is inserted into the neck to pull up the femur while breaking the distal part of the table to over-extend the hip. A femur elevator is inserted between the gluteus medius and the gluteus maximus. External rotation by bending the knee and sliding the operated side leg under the controlateral leg in a “4”. Release of the antero-inferior capsule up to the first fibers of the psoas, and posterior capsule along the trochanteric fossa, sparing the lateral rotators of the hip. Place a hohmann retractor on the posterior surface of the neck to lateralize the femur. The operating aid keeps the leg potition and contributes to the femur verticalization. The limitations we determined for this approach were: Pathological bone, acetabular protrusion and revision. 

Why anterior approach without orthopedic table? Because it offers a better peroperative control of the limb length, set-up is faster, orthopedic table use has risk of neurological complication and femur fracture in case of uncontrolled movement and require a trained manipulator.

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