Y Catonné, MA Ettori, F Khiami, H Sariali (Paris)
Le degré de contrainte des PTG dépend du dessin et de la congruence des implants, de l’existence ou non d’une came centrale, de l’importance de cette came dans la cage de postéro-stabilisation, de l’existence ou non d’une charnière, du type de charnière à pivot rotatoire ou fixe.
La contrainte d’une prothèse est une notion relative et dépend du plan de l’espace que l’on considère : ainsi une prothèse postéro-stabilisée contrainte (Constrained Condylar Knee) à grand came centrale est moins contrainte qu’une prothèse à pivot rotatoire dans le plan frontal et sagittal mais elle l’est davantage dans le plan axial, et son degré de rotation est moins important. Les prothèses contraintes comportent un certain nombre d’inconvénients (en particulier risque de descellement plus élevé, cimentage plus étendu) qui conduisent à ne les utiliser qu’en cas de nécessité.
L’indication des prothèses contraintes dans les reprises de PTG dépend surtout de l’état de l’enveloppe ligamentaire, et non des pertes de substance osseuse. Celles-ci sont compensées par l’utilisation de cales ou de greffes, mais si l’état des ligaments latéraux est satisfaisant, il n’est pas nécessaire d’utiliser des implants contraints. Les PTG non contraintes nécessitent une bonne qualité des ligaments latéraux permettant un équilibrage satisfaisant.
Lorsqu’on a décidé de mettre en place une prothèse contrainte, le choix entre implant postéro stabilisé contraint (CCK) et charnière rotatoire dépend souvent en pratique des habitudes et des convictions du chirurgien. Pour nous la PTG à charnière rotatoire est indiquée en cas d’insuffisance majeure d’un ligament latéral (le plus souvent LCM dans les GVG) et en cas de recurvatum important. L’utilisation d’implants CCK est pour nous un choix per opératoire lorsqu’il persiste une laxité modérée avec l’utilisation d’implants PS, ou lorsque l’équilibrage en flexion est imparfait.
Techniquement, une reprise de prothèse commence toujours par le rétablissement de la plate forme tibiale, suivi par l’équilibrage en flexion puis par l’équilibrage en extension. Ce n’est qu’après l’essai des implants postéro-stabilisés d’essai que la décision finale du degré de contrainte est prise.
Dans l’expérience de la Pitié, l’utilisation d’implants postéro stabilisés semi contraints représente environ 65% des reprises de PTG, avec souvent cales métalliques et tiges pour compenser les pertes de substance osseuse. Celle des implants CCK est de 25%, l’utilisation de charnière rotatoire ne représentant que 10% des cas.
Au total, la contrainte d’une prothèse doit être adaptée à chaque cas en essayant de répondre au mieux à deux impératifs contradictoires : contrainte minimale nécessaire mais contrainte suffisante pour assurer une bonne stabilité.