P Papin (Villefranche sur Saône)
Les erreurs médicales évitables sont fréquentes. Ceci a été rappelé par les études ENEIS. La moitié des ces erreurs surviennent au décours d’une chirurgie. L’origine des erreurs est multifactorielle.
La mise en place de la check liste sécurité au bloc opératoire (C/L) a été rendu systématique par la certification des établissements, au même titre que les Revue morbidité et mortalité (RMM) et la déclaration des évènements indésirables.
Le plus souvent, ce triptyque (C/L-RMM-DECLARATION) a été installé dans les établissements selon un mode hiérarchique, un modèle Top down. Au niveau opérationnel, les personnels au bloc n’ont généralement pas été formés à l’utilisation et à la procédure visant à favoriser les échanges d’information, formés à la déclaration des EI. La C/L s’est transformer parfois en un simple pré-remplissage, signé, de croix sur un formulaire, le nombre de croix positive maximum étant considéré comme un taux à atteindre et preuve de la bonne organisation du bloc opératoire. Une personne, désignée, se contente de remplir le plus souvent une infirmière. Doit on considérer l’implantation comme un succès si finalement, aucun changement n’a lieu dans la coordination dans les échanges entre les acteurs ?
Au niveau institutionnelle, la procédure de certification des établissements, porteuse de changement selon un modèle Top down lors des premiers cycles , avec une part importante consacrée à la gestion des risques, a conduit à l’inflation des protocoles, normes idéales, normes dépendantes de l’organisation générale de l’établissement, des contraintes budgétaires fortes. De plus cet idéal n’est jamais atteint, les violations quotidiennes des protocoles, des procédures étant perçues comme nécessaire pour assurer la performance.
Le mode de fonctionnement bureaucratique est efficient dans un mode de fonctionnement routinier dont le déroulement est prévisible. Rarement le cas dans un bloc multidisciplinaire. Même un patient en retard peut entrainer des conséquences redoutables.
Le modèle des « Hight reliability Organisation (HRO) » ou organisation hautement fiables suggère que dans certaines situations, l’application rigoureuse de règles ne suffit pas à maitriser les risques et qu’il existe un ensemble de règle sociale non formalisée facilitant la communication entre les acteurs et contribuant au maintient d’un fonctionnement efficace des organisations. La culture de vigilance « mindfullness » rassemble principalement 5 axes, la conscience de l’échec possible (preoccupation with failure) la conscience de la complexité (reluctance to simplify), l’attention au travail réel (sensibility to operations), la recherche de la résilience des organisations ( commitment to resilience), et le recours à l’expertise (deference to expertise)..
L’aviation a développé depuis 30 ans des programmes d’amélioration de la coordination et de la communication suite à la catastrophe de Tenerife de 1977. Les formations de Crew Resource Managment (CRM) sont obligatoires dans la plupart des compagnies aériennes.
Le CRM est un dispositif de formation orienté non pas vers l’acquisition de compétence technique mais l’acquisition de compétence cognitives et interpersonnels. Il développe des thèmes autour de la communication, la prise de conscience des situations à risques, la résolution de problème, la prise de décision ou le travail en équipe. Dans le champ de la santé, le CRM s’est transformé en Médical Team Training (MTT). Le défaut de communication, de coordination, d’organisation, de travail d’équipe sont souvent mise en avant comme causes des erreurs. Une des limites de l’implémentation de la C/L est culturel , liée à la qualité des relations au sein de l’équipe (autonomie, relation à l’autre, communication). Environ un accident sur deux serait du à un problème de communication. L’intérêt de développer le MTT est prouvé pour autant qu’il y ait un engagement fort du management et des leaders reconnus dans l’établissement qui s’engage.