103. Limites, difficultés et échecs de l’ostéosynthèse fémorale par plaque verrouillée et voie mini-invasive. - Limits, difficulties and failures of femoral mini-invasive osteosynthesis by locking plate.

M Ehlinger, P Adam, M Rahmé, F Bonnomet (Strasbourg)

Introduction :
L’ostéosynthèse mini-invasive par plaque verrouillée est classiquement décrite. Les erreurs techniques et les écueils peuvent fréquemment survenir. Cette chirurgie est soumise à des règles strictes tant sur le plan de la philosophie mécanique des montages que sur la réalisation pratique proprement dite. Elle est exigeante et doit être parfaite car elle ne souffre aucune approximation. L’objectif est d’expliciter les erreurs commises ce qui permet de rappeler les règles de pose de ces implants.

Matériel :
Nous rapportons notre expérience des erreurs classiquement retrouvées lors d’une ostéosynthèse par plaque verrouillée fémorale à travers 5 situations types : 1/ pas de parallélisme articulaire des vis épiphysaires, 2/ pas de parallélisme cortical de la plaque, 3/ déséquilibre des contraintes et des résistances avec existence de « 2 bloc de vis verrouillées », mise en place d’un nombre exagéré de vis verrouillées et foi trop importante dans la matériel (vis tangentielles à la corticale), 4/ « bloc de contrainte » de chaque coté avec une zone libre trop longue à l’origine d’un déséquilibre des contraintes et une fragilisation de la zone libre 5/ montage inverse : vis verrouillées à proximité de la fracture et vis standard à distance induisant également un déséquilibre et une concentration sur « le secteur verrouillé ». Les sanctions sont immédiates. Ces erreurs conduisent à des défauts d’axe ou à des démontages précoces nécessitant une reprise souvent délicate.

Discussion :
Nous qualifions ces erreurs d’échec d’une ostéosynthèse fémorale par plaques à vis verrouillées par voie mini-invasive. La philosophie de ces ostéosynthèses est particulière et le praticien ne peut appliquer les règles classiques de l’ostéosynthèse. Le principe est la répartition et l’absorption des contraintes grâce à des montages longs associé à un vissage verrouillé espacé. Une fixation proche de la fracture lorsqu’elle est complexe permet de la stabiliser et une fixation à distance lorsqu’elle est simple permet de jouer de l’élasticité des montages. Pour jouer du caractère anatomique de la plaque celle-ci doit être parallèle à la corticale mais en association au parallélisme articulaire des vis épiphysaires. La réduction se fait à l’échelle du segment osseux en respectant les axes anatomiques et en pontant la fracture. Une chirurgie mini-invasive est élégante mais ne doit être un objectif en soit.

Conclusion :
Les principes mécaniques doivent être connus. Le caractère verrouillé des vis ne dispense aucunement de la réalisation d’un montage adéquate

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