097. Verrouillage distal des clous centromedullaires. Evolution des techniques - Distal targeting for intramedullary nails : State of the Art

Y Arlettaz (Martigny, Suisse)

Introduction

Le verrouillage distal des clous centromédullaires a permis d’élargir les indications à l’enclouage des fractures des os longs. Basé sur le travail de pionnier du G. Küntscher, l’école Strasbourgeoise a établi les fondements modernes théoriques et pratiques du verrouillage. La difficulté du verrouillage distal réside dans le fait que la déformation du clou est imprévisible et varie en fonction du type de clou (plein ou fendu), de l’anatomie du patient, du type de fracture et également de la technique d’enclouage. Le nombre important de techniques personnelles traduit la difficulté du verrouillage et l’absence d’une technique simple et reconnue universellement.
Nous pouvons regrouper les systèmes d’aide au verrouillage en trois groupes principaux : Les systèmes dits « à main levée » ; les systèmes liés à l’amplificateur de brillance et les systèmes liés au matériel ancillaire.

Les système de visée à main levée

Dans tous les cas, il est nécessaire de repérer les trous de verrouillage. Ce repérage se fait le plus souvent à l’aide de l’amplificateur de brillance. I’image du trou de verrouillage doit être parfaitement circulaire garantissant ainsi le parallélisme de l’instrument de visée à l’axe du trou de verrouillage. Il convient ensuite d’aligner un guide repère (Kirschner, Steinmann, foret etc) pour déterminer l’axe de perçage. Ce guide peut être monté sur une poignée radio transparente (guide de Penning) ou directement sur un ajout d’un moteur (Synthes). De manière plus élaborée, le perçage peut être guidé par navigation après contrôle fluoroscopique.
D’autres systèmes permettent le repérage du trou de verrouillage par système électromagnétique tels que le Sure Shot de S&N ou encore le dispositif Lydiss de la maison Ekliptik. Dans ces deux cas, le guide de visée dédié à main levée permet le repérage du rayonnement électromagnétique émis de l’intérieur du trou de verrouillage.
Toutes ces techniques sont dépendantes de l’habileté de l’opérateur

Les systèmes liés à l’amplificateur de brillance

Un laser peut être aligné sur le rayonnement central de l’amplificateur diminuant ainsi l’irradiation. Lorsque la visée est obtenue, le perçage et le vissage sont guidés par le rayon laser.
L’école strasbourgeoise a développé un cadre de visée monté sur l’amplificateur. Ce cadre porte un canon de visée qui doit être aligné sur le trou de verrouillage.
Dans ces deux techniques, les trous de verrouillage doivent être repérés sous contrôle scopique.

Les systèmes liés au matériel ancillaire

De multiples systèmes ont été adaptés au matériel ancillaire et sont de ce fait directement liés au clou. Krettek a mis au point un bras de visée qui a permis de diminuer voir de s’affranchir du rayonnement X avec malheureusement un taux de réussite du verrouillage de l’ordre de 80%. Tous ces systèmes (Sure Lock, DAD, etc) ne compensent qu’imparfaitement la déformation du clou. Plus récemment, un guide de visée pour gamma long a permis de diminuer grandement l’irradiation tout en offrant une technique fiable et reproductible.

Finalement, certains ont combiné le repérage magnétique ou électromagnétique du trou de verrouillage avec un guide de perçage monté sur un bras lié au clou.

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