G Taglang (Strasbourg), H Mathevon (Dunkerque)
L’enclouage des fractures proximales de l’humérus est une alternative à d’autres techniques d’ostéosynthèse, souvent plus invasives comme les plaques à vis verrouillées ou classiques, voire au remplacement arthroplastique. D’autres techniques peu invasives ont été popularisées, en particulier l’embrochage direct du foyer de fracture ou l’embrochage centromédullaire. Cependant elles étaient notoirement peu stables et leur succès n’a été qu’éphémères.
L’enclouage centromédullaire des fractures humérales avait été popularisé dès le milieu du XXème siècle par G. K¸ntscher qui avait déjà mis au point des clous à point d’entrée supérieur classique (antérograde) et des clous rétrogrades. L’apport du verrouillage a permis de pousser plus loin les indications de l’enclouage en direction des zones épiphysaires proximales et distales.
Nous avons utilisé dès 1986 des clous huméraux, mis au point par H. Seidel à Hambourg, dans le traitement des fractures proximales. La possibilité de verrouillage par trois vis (deux frontales et une sagittale), mais aussi l’utilisation d’un dispositif (la « marguerite ») fixé sur la 1ère vis frontale et autorisant les ostéo-sutures, nous ont permis de traiter les fractures de façon satisfaisante les fractures à 3 voire 4 fragments.
Une nouvelle génération de clous en titane (T2™) avec des orifices de verrouillage proximaux (au nombre de quatre) plus proches de l’extrémité proximale du clou nous ont permis de pousser nos indications.
S’adressant à des fractures du col chirurgical de l’humérus, la voie d’abord est classique, pré-acromiale de moins de deux centimètres. Le point d’entrée réalisé, après l’ouverture de la coiffe dans l’axe des fibres, l’alésage est réalisé soit par un alésoir rigide guidé par une broche soit plus classiquement à l’aide d’alésoirs rigides. Le clou, introduit à la main, est verrouillé au niveau proximal par trois vis en principe (vis de 5mm de ¯) et au niveau distal gr‚ce au viseur externe par 2 vis de 4 mm de ¯. L’abord, peu invasif, ainsi que le respect des parties molles environnantes (suivant ainsi les principes de K¸ntscher) permet une consolidation de bonne qualité.
Lorsque l’on s’adresse à des fractures à 3 voire 4 fragments, l’abord sera plus extensif en raison de la nécessité de réduite et de fixer les tubercules. Le clou, de par sa situation centromédullaire, aura un effet étai bénéfique pour éviter la médialisation de la zone métaphysaire (ce que ne permet pas un système par plaque). Les vis de verrouillage permettant de fixer et de solidariser les tubercules majeur et mineur à l’implant, et ceux d’autant plus qu’elles peuvent être munies de rondelles de différentes formes permettant l’adaptation aux différents types de fragments rencontrés.
Abord peu invasif, respect des parties molles, positionnement dans le canal médullaire font que l’enclouage centromédullaire verrouillé reste une alternative d’ostéosynthèse biologique très compétitive dans le traitement des fractures humérales proximales.