Philippe Hernigou ( Paris)
Introduction :
Chez les patients de moins de 40 ans présentant une arthrose du compartiment médial, la détermination de l’intervention chirurgicale optimale – ostéotomie tibiale haute (HTO), arthroplastie unicompartimentale du genou (PUC) ou arthroplastie totale du genou (PTG) – peut s’avérer difficile. Cette étude visait à évaluer la survie à long terme et les résultats fonctionnels de ces interventions dans cette population, avec une période de suivi de 40 ans.
Méthodes :
Nous avons évalué 218 genoux (116 hommes et 70 femmes, âge moyen 35 ans, intervalle 25-40 ans ; 32 chirurgies bilatérales) opérés entre 1981 et 1984. Les interventions comprenaient 138 HTO, 30 PUC et 50 PTG réalisées pour une arthrose du compartiment médial. La période de suivi minimale était de 40 ans (intervalle 40-44). L’analyse de survie de Kaplan-Meier a été utilisée pour évaluer la survie, la chirurgie de révision étant le critère d’évaluation. Les résultats fonctionnels ont été évalués à l’aide du score de l’International Knee Society (IKS).
Résultats :
138 genoux HTO : Huit genoux n’ont subi aucune révision. Trente-neuf genoux ont subi une nouvelle ostéotomie sans conversion en PTG. Soixante et un genoux ont été convertis en ATG. Trente genoux ont nécessité une conversion en PTG suivie d’une révision de PTG. 80 PUC ou PTG : 44 ont subi une révision de PTG, 28 ont subi deux révisions (dont 4 infections et décès), et 8 ont nécessité trois révisions (dont une amputation). Au total, 204 arthroplasties ont été réalisées sur ces 80 genoux sur une période de 40 ans.
Survie :
En utilisant la première révision comme critère d’évaluation, la survie à 10 ans était de 80 % pour l’HTO, 75 % pour la PUC et 77 % pour la PTG pour cette population de moins de 40 ans. A titre de comparaison pour la population de plus de 60 ans à la même époque (il y a 4O ans) avec les mêmes implants elle était de 85 % pour l’HTO, 85 % pour la PUC et 90 % pour la PTG. Après l’an 2000 avec d’autres implants pour les sujets de moins de 40 ans, elle était de 75 % pour l’HTO, 76 % pour la PUC et 80 % pour la PTG alors que pour la population de plus de 60 ans après l’an 2000, elle était de 75 % pour l’HTO, 90 % pour la PUC et 95 % pour la PTG. La survie à 20 ans était de 50 % pour l’HTO, de 0 % pour la PUC et de 35 % pour la PTG. La survie à 30 ans était de 15 % pour l’HTO, 0 % pour la PUC, 0 % pour la PTG ; la survie à 40 ans était de 7 % pour l’HTO : 7 % pour l’HTO, ce qui indique que 7 % des genoux HTO n’ont nécessité aucune révision à 40 ans. En utilisant la deuxième révision (une seule révision) comme critère d’évaluation, la survie à 20 ans était de 82 % pour l’HTO, 41 % pour la PUC, 65 % pour la PTG, à 30 ans de 62 % pour l’HTO, 0 % pour la PUC, 35 % pour la PTG, à 40 ans de 55 % pour l’HTO et 10 % pour la PTG.
Les complications sévères :
Elles étaient plus fréquentes dans les groupes PUC et PTG : 4 décès étaient directement liés à des infections ; ces infections étaient liées à de multiples révisions de PTG et donc directement liées au fait que les arthroplasties avaient été commencées au début de la vie du patient; une amputation a été réalisée dans les mêmes conditions après une infection et une 4ème révision de PTG ; 1 infection a conduit à une arthrodèse ; 2 fractures de la rotule se sont produites. Ces complications sont survenues entre 22 et 30 ans de suivi (moyenne 27 ans) ; aucune complication sévère n’a été observée dans le groupe HTO.
Impact économique pour le patient et la société :
Cette analyse selon le modèle de Markov favorise le traitement de l’arthrose du genou chez un patient de 40 ans par l’HTO par rapport à l’UKA ou à l’arthroplastie totale du genou. L’analyse démontre qu’entre la première intervention chirurgicale et la retraite (travail de 32 à 62 ans en moyenne), le nombre de jours équivalents d’arrêt de travail d’un patient traité par HTO approche 1 an sur 30. Malgré une marche plus précoce lors de la première intervention prothétique, en réalité avec les révisions et les difficultés de retour au travail après révision d’une PTG, le nombre global de jours équivalents perdus au travail (liés à l’incapacité de travail, à l’absentéisme, à la diminution des heures de travail, au changement d’emploi ou au chômage) avec l’arthroplastie était en moyenne de 5 ans sur 30. Sur une période de quarante ans, les patients opérés d’HTO, qui gagnent un salaire moyen (20 000 euros par an), gagneront pendant leur période d’activité de trente ans après leur intervention un total net (revenu moins coûts directs et indirects) d’environ 580 000 euros s’ils sont traités par HTO, contre 400 000 euros s’ils sont pris en charge par des arthroplasties. Même si une partie de la différence est couverte par la contribution sociale de la société, parce que la compensation par la société n’est jamais de 100%, une grande différence existe. Cette différence pour le patient est accentuée lorsque l’individu prend sa retraite en raison du nombre d’années de cotisations incomplètes. Une fois le patient à la retraite, la contribution sociale de la société augmente considérablement pour ceux qui ont commencé avec une prothèse en raison des nombreuses hospitalisations et des changements de prothèse.
Empreinte carbone de ces différentes interventions chirurgicales
L’empreinte carbone globale du cycle de vie d’une seule PTG est d’environ 190,5 kg de CO2. Ce chiffre est comparable à celui d’un vol direct Paris-Nice. L’empreinte carbone globale du cycle de vie d’une seule HTO est d’environ 20 kg de CO2. Ce chiffre est comparable à celui d’un billet de train Paris-Nice. À la fin, avec les chirurgies itératives, le patient qui commence avec une ostéotomie a une empreinte carbone moyenne équivalente à deux vols directs Paris-Nice après 40 ans de suivi. Les patients qui commencent par une prothèse ont, avec leurs multiples révisions après 40 ans, une empreinte carbone qui se situe entre un tour du monde en avion et un voyage sur la lune !
Conclusion :
même si la survie moyenne des implants tout âge confondu est meilleure qu’il y a 40 ans, pour les sujets très jeunes de 30 ans le progrès n’apparaît pas évident peut-être parce que les sujet jeunes actuellement sollicitent plus leur genou qu’autrefois. Commencer par une arthroplastie chez un sujet très jeune est peut-être plus amusant pour le chirurgien. Mais pour le patient, la vérité est moins agréable, voire triste, et elle présente peu de bénéfice réel, ni pour lui, ni pour la société. Quant à l’empreinte carbone, elle n’est pas plus importante que celle de l’auteur !
Introduction:
In patients under 40 years old presenting with medial compartment osteoarthritis, determining the optimal surgical intervention—high tibial osteotomy (HTO), unicompartmental knee arthroplasty (UKA), or total knee arthroplasty (TKA)—can be challenging. This study aimed to evaluate the long-term survival and functional outcomes of these procedures in this population, with a follow-up period of 40 years.
Methods:
We evaluated 218 knees (116 men and 70 women, mean age 35 years, range 25–40 years; 32 bilateral surgeries) operated on between 1981 and 1984. The procedures included 138 HTOs, 30 UKAs, and 50 TKAs performed for medial compartment osteoarthritis. The minimum follow-up period was 40 years (range 40–44). Kaplan-Meier survival analysis was used to assess survivorship, with revision surgery as the endpoint. Functional outcomes were assessed using the International Knee Society (IKS) score.
Results :
138 HTO-knees: Eight knees had no revisions. Thirty-nine knees underwent repeat osteotomy without conversion to TKA. Sixty-one knees were converted to TKA. Thirty knees required one conversion to TKA followed by a TKA revision. 80 UKA or TKA: 44 underwent one revision TKA, 28 underwent two revisions (including 4 infections and deaths), and 8 required three revisions (including one amputation). In total, 204 arthroplasties were performed on these 80 knees over 40 years.
Survivorship :
Using the first revision as the endpoint, the 10-year was 80% for HTO, 75% for UKA, 77% for TKA. For comparison, for the population over 60 years of age at the same time (40 years ago) with the same implants, it was 85% for HTO, 85% for UKA, and 90% for TKA. After 2000 with other implants for subjects under 40 years of age, it was 75% for HTO, 76% for UKA, and 80% for TKA, while for the population over 60 years of age after 2000, it was 75% for HTO, 90% for UKA, and 95% for TKA. The 20-year survivorship 50% for HTO, 0% for UKA, 35% for TKA. The 30-year 15% for HTO, 0% for UKA, 0% for TKA; The 40- year survivorship: 7% for HTO, indicating that 7% of HTO knees required no revision at 40 years. Using the second revision (only one revision) as the endpoint, the 20-year survivorship was 82% for HTO, 41% for UKA, 65% for TKA, the 30-year was 62% for HTO, 0% for UKA, 35% for TKA, the 40-year was 55% for HTO and 10% for TKA.
Severe complications
had a higher rate in the UKA and TKA groups: 4 deaths were directly related to infections; these infections were in relation with multiple revisions of TKA and therefore directly related to the fact that arthroplasties were begun in early life of the patient ; one amputation was performed in the same condition after infection and 4th revision TKA; 1 infection leaded to arthrodesis; 2 patella fractures occurred. These complications occurred between the 22 and 30 years followup (average 27 years); No severe complication was observed in the HTO group.
Economic impact for the patient and for the society :
This Markov state-transition decision analysis favored treatment of severe knee osteoarthritis in a forty-year-old patient with HTO over UKA or total knee arthroplasty treatment. Analysis demonstrated that between the first surgery and retirement (working from average 32 to 62 years), the number of equivalent days lost from work by a patient treated by HTO first approached 1 year among 30. Despite earlier walking during the first prosthesis intervention, in reality with revisions and difficulties in returning to work after TKA revision, the overall number of equivalent days lost from work (related to work disability, absenteeism, decreased work hours, job change, or unemployment) with arthroplasty was average 5 years among 30. Over a forty-year period, the patients with HTO, earning an average wage (20,000 euros per year), will earn a net total (income minus direct and indirect costs) of approximately 580,000 euros if treated with HTO compared with 400,000 euros if managed with arthroplasties. Even if part of the difference is covered by social contribution of the society due to the waiting periods, because the compensation by society is never 100%, a big difference exists. This difference for the patient is accentuated when the individual retires due to the number of years of incomplete contributions. After the patient retires, the social contribution increases considerably for those who started with a prosthesis due to the numerous hospitalizations and changes of prosthesis.
Carbon footprint of these different surgeries:
The overall life cycle carbon footprint of a single TKA is around 190.5 kg of CO2. This is comparable to a Paris-Nice direct flight. The overall life cycle carbon footprint of a single HTO is around 20 kg of CO2. This is comparable to a Paris-Nice train ticket. At the end, with iterative surgeries, the patient starting with an HTO has an average equivalent carbon footprint of two Paris-Nice direct flights after 40 years followup. Patients who start with a prosthesis have, with their multiple revisions, a carbon footprint that is between a world tour flight and a trip to the moon after 40 years FU!
Conclusion:
Even if the average survival of implants for all ages is better than it was 40 years ago, for very young subjects aged 30 the progress does not appear obvious, perhaps because young subjects currently put more strain on their knee than in the past. Starting with an arthroplasty in a young subject may be more fun for the surgeon. But for the patient, the truth is less pleasant, even sad, and it presents little real benefit, neither for him, neither for the society. Concerning the carbon footprint, overall their carbon footprint is no bigger than that of the author!