Philippe Hernigou (Paris)
Malgré leur stabilité accrue, les luxations de composants à double mobilité (DM) peuvent encore survenir, principalement lorsque des révisions sont effectuées pour traiter l’instabilité. Ce phénomène étant rare, de nombreux chirurgiens n’ont jamais observé de luxation de la surface externe d’un implant DM. Ils peuvent considérer qu’une réduction fermée d’une luxation de la grosse tête n’est pas plus complexe qu’une réduction fermée d’une PTH standard. Cependant, des complications telles que la dissociation iatrogène du polyéthylène pendant la réduction fermée peut conduire à une luxation intraprothétique avec les mêmes complications conduisant à une réduction ouverte opératoire ou à une révision des implants. Mais curieusement, aucun des articles n’a rapporté la meilleure technique pour la réduction fermée de la luxation DM de la grosse tête. Cet article étudie les mécanismes conduisant à la dissociation du PE pendant la réduction fermée, évalue les techniques de réduction contemporaines et explore les résultats afin de proposer les meilleures pratiques pour réduire et gérer efficacement les luxations de la DM. Nous avons examiné rétrospectivement toutes les doubles mobilités avec luxation externe au cours d’une période de suivi de 30 ans, de 1990 à 2018. Nous avons identifié deux cent quatorze luxations (214 patients).
MATÉRIEL ET MÉTHODES Patients et luxations :
Le résultat de la luxation ou de la procédure chirurgicale de révision pour la luxation a été considéré comme le critère d’évaluation principal de cette étude. Nous avons examiné rétrospectivement toutes les luxations survenues entre 1990 et 2018. Nous avons identifié deux cent quatorze luxations (214 patients). Tous les cas ont été analysés, y compris la réintervention sous anesthésie (pour une luxation récurrente) et la révision en cas de changement d’implant.
Cinquante-six pour cent (119 sur 214) de la cohorte étaient des femmes et 44 % (95 sur 214) étaient des hommes. L’âge moyen des patients était de 69 ans. La durée du suivi entre l’indice d’implantation du cotyle à double mobilité et la première luxation était comprise entre 10 jours et neuf ans, avec 60 cas survenus au cours du premier mois, 22 entre le premier mois et la première année, 132 entre la première année et les 10 ans suivant l’implantation.
Sur ces 214 interventions, 83 ont été réalisées pour une révision du descellement aseptique, 70 pour une luxation récurrente, 56 pour une arthroplastie primaire et 15 pour une fracture péri prothétique.
Prise en charge de la luxation initiale :
L’implant était-il reconnu comme une double mobilité au moment de la réduction de la luxation ? Le matériau de la petite tête fémorale a-t-il été diagnostiqué comme étant du chrome-cobalt, de l’acier inoxydable ou de la céramique ? Le PE a-t-elle été vérifiée sur les radiographies avant la réduction à foyer fermé ? Qui a tenté d’effectuer la réduction fermée : un résident ou un senior ? La réduction fermée a-t-elle été effectuée sous sédation ou anesthésie ? A-t-elle été effectuée dans la salle d’opération ? La réduction a-t-elle été obtenue dès la première tentative ? Quelle manoeuvre a été effectuée ? La table de fracture a-t-elle été utilisée ?
RESULTATS : Prise en charge de la luxation initiale
L’implant a-t-il été reconnu comme une double mobilité ? Seules 119 luxations / 214 ont été reconnues car le patient connaissait le nom de l’implant dans 79 cas et le chirurgien dans 45 cas. Non reconnue dans 105 cas avant la première tentative de réduction. La nature de la petite tête fémorale a-t-elle été diagnostiquée comme étant du chrome-cobalt, de l’inox ou de la céramique ? Jamais connue par le patient ; Reconnue par le chirurgien dans 11 cas. La PE a-t-il été vérifié sur les radiographies avant la réduction fermée si la nature DM a été reconnue ? Seulement dans 12 cas. Dans 10 cas, un scanner a été réalisé avant la première tentative de réduction. Qui a tenté d’effectuer la réduction fermée : l’interne ou le senior ? Interne dans 178 cas ; senior dans 46 cas.
La première tentative de réduction fermée a-t-elle été effectuée sous sédation ou sous anesthésie ? Dans 102 cas avec sédation ; dans 112 cas avec anesthésie générale. – A-t-elle été réalisée en salle d’opération ? Elle n’a été réalisée que dans 43 cas. – Quelle manoeuvre a été effectuée ? Allis dans 195 cas ; 25 sur table de fracture – La réduction a-t-elle été obtenue dès la première tentative ? Dans 120 cas seulement.
Evolution des luxations :
Les dissociations du polyéthylène ou les luxations iatrogènes intraprothétiques (DIP) ont été la conséquence iatrogène d’un échec de réduction fermée (manoeuvre de réduction dissociant la tête interne) dans 77 cas.
Les révisions dans ces 77 cas étaient une conversion vers un autre cotyle à double mobilité (38 cas) ou une conversion vers un revêtement contraint (39 cas). Les luxations consécutives aux révisions étaient plus fréquentes (p < 0,01) lors de la conversion à une seconde cupule à double mobilité (12 cas), contre 3 cas lors de l’utilisation d’un revêtement contraint. Le risque cumulé de réopération pour une autre luxation et/ou pour une révision était de 92 sur 214. Les patients opérés avec une double mobilité pour des luxations récurrentes antérieures ou pour une révision complexe avaient un risque plus élevé de réopération ou de révision lorsqu’une luxation externe se produisait.
CONCLUSION :
Le taux global de luxation de la DM par mobilité externe est faible. Cependant, lorsqu’elle se produit, le risque de révision est relativement élevé et difficile.
Despite their increased stability, dual mobility (DM) component dislocation may still occur, mainly when revisions are performed to address instability. Because this phenomenon is rare, many surgeons have never observed a dislocation of the outer surface of a DM implant. They may consider that a closed reduction of a dislocation of the large head of Dual Mobility is no more complex than a closed reduction of a standard THA. However, complications such as iatrogenic dissociation of the polyethylene (PE) during the closed reduction may lead to an intraprosthetic dislocation with the same complications leading to operative open reduction or revision of implants. But curiously, none of the papers have reported the best technique for closed reduction of DM dislocation of the large head. This paper investigates the mechanisms leading to PE dissociation during closed reduction, evaluates contemporary reduction techniques, and explores outcomes to propose best practices for effectively reducing and managing DM dislocations. We retrospectively reviewed all the DM THA with outer dislocation during a 30-year follow-up period from 1990 to 2018. We identified two hundred fourteen dislocations (214 patients).
MATERIAL AND METHODS :
Patients and dislocations: The outcome of dislocation or revision surgical procedure for dislocation was regarded as the primary endpoint of this study. We retrospectively review all the dislocations that occurred between 1990 and 2018. We identified two hundred fourteen dislocations (214 patients). All the cases were analyzed, including the reoperation under anesthesia (for a recurrent dislocation) and revision when the implant changed. Fifty-six percent (119 of 214) of the cohort were women, and 44% (95 of 214) were men. The mean age of the patients was 69 years. The range followup duration between the the dual~ 17 ~ mobility cup implantation index and first dislocation was 10 days to nine years, with 60 cases occurring during the first month, 22 between the first month and the first year, 132 between the first year and the 10 years after the implantation. Of these 214 procedures, 83 were performed for aseptic loosening revision, 70 were for recurrent dislocation, 56 were for primary arthroplasty, and 15 were for periprosthetic fracture. Management of the Initial Dislocation : Was the implant recognized as a DM THA at the time of dislocation? Was the material of the small femoral head diagnosed? as chrome cobalt, stainless, or ceramic? Was the PE checked on radiographs before closed reduction if the DM nature was recognized? Who tried to perform the closed reduction: resident or senior? Was the closed reduction performed with sedation or anesthesia? Was it performed in the Operating room?k Was reduction obtained at the first attempt? Which maneuver was done? Was the fracture table used?
RESULTS:Management of the Initial Dislocation
– Was the implant recognized as a DM THA? Only 119 dislocations/ 214 were recognized because the patient knew the name of the implant in 79 cases and the surgeon in 45 cases. Unrecognized in 105 cases before the first attempt at reduction – Was the nature of the small femoral head diagnosed as chrome cobalt, stainless, or ceramic? Never known by the patient; Recognized by the surgeon in 11 cases. – Was the PE checked on radiographs before closed reduction if the DM nature was recognized? Only in 12 cases. In 10 cases, a CT scan was done before the first attempt of reduction. – Who tried to perform the closed reduction: resident or senior? Resident in 178 cases; senior in 46 cases – Was the first attempt of closed reduction performed with sedation or anesthesia? In 102 cases with sedation; in 112 cases with general anaethesia – Was it performed in OR? It was only performed in 43 cases. – Which maneuver was done? Allis in 195 cases; 25 on a fracture table – Was reduction obtained at the first attempt? In only 120 cases. Outcome of the dislocations : Polyethylene dissociations or iatrogenic intra-prosthetic dislocations (IPD) were an iatrogenic consequence of a failed closed reduction (reduction maneuver dissociating the inner head) in 77 cases. Revisions in these 77 cases were a conversion to another dual mobility cup (38 cases) or conversion to a constrained liner (39 cases). Dislocations following revisions were more frequent (p < 0.01) when conversion to a second dual mobility (12 cases), compared with 3 cases when a constrained liner was used. The cumulative risk of reoperation for another dislocation and/or for revision was 92 among 214). Patients with dual mobility for previous recurrent dislocations or complex revision had a higher risk of reoperation or revision when an outer dislocation occurred.
CONCLUSION :
The overall rate of outer mobility DM dislocation is low. However, when it occurs, the risk of revision is relatively high and challenging