006. Place de la chirurgie prothétique dans le conflit fémoro-acétabulaire (CAFA)

Jean-Marie Philippeau
(St Herblain)

Introduction :

Les dernières décennies ont été les témoins de l’essor du traitement conservateur de la hanche native. En parallèle certaines altérations morphologiques ont été reconnues comme responsable de la plupart des problèmes de hanche survenant chez le patient jeune. Aujourd’hui une affection telle que le conflit fémoro-acétabulaire est reconnue comme source de douleur, de limitation fonctionnelle chez des individus actifs puis potentiellement précurseur du développement de l’arthrose de la hanche.

A mesure que cette maladie structurelle de la hanche et sa détérioration ont été étudiées, il y a eu une forte augmentation des techniques chirurgicales ouvertes puis arthroscopiques visant à corriger les anomalies anatomiques sous-jacentes et à traiter les lésions chondro-labrales fréquemment associées. Bien que les procédures chirurgicales ouvertes de préservation de la hanche aient démontré leur efficacité pendant des années[1], le domaine de l’arthroscopie de la hanche a connu une croissance beaucoup plus rapide au cours de la dernière décennie. Les procédures arthroscopiques de la hanche sont devenues de plus en plus communes. Entre 2007 et 2011 leur volume a augmenté de 250 % aux États-Unis, après une croissance de 365 % entre 2004 et 2009. Les résultats des arthroscopies de hanche se sont améliorés chez des patients jeunes, athlètes de bon ou très bon niveau et demandeurs d’une activité plus importante. L’arthroscopie de hanche a démontré son efficacité à la fois à courte et longue échéance en termes d’amélioration clinique, avec de bons et excellents résultats dans des pathologies telles que le conflit fémoro-acétabulaire ou les lésions labrales. Ses avancées ne protègent pas le traitement arthroscopique conservateur de hanche d’un taux de complications propres.

La limite de l’indication chirurgicale conservatrice est difficile car les anomalies structurelles de l’articulation sont souvent associées à un certain degré d’arthrose, chez des patients jeunes. L’arthrose sous-jacente de la hanche est démontrée comme un facteur d’échec du traitement conservateur là où elle fait le succès généralisé des arthroplasties totales de hanche y compris chez les sujets jeunes. Certains patients verront aussi la progression de la maladie, une nécrose de tête fémorale ou la persistance d’un handicap fonctionnel douloureux nécessiter la pose d’une prothèse totale de hanche après traitement conservateur[3]. Pour ceux qui auront dépassé le stade d’une chirurgie conservatrice ou épuisé son effet, la prothèse totale de hanche reste une excellente option y compris chez ces patients jeunes. Ces bons résultats sont obtenus sur la fonction, la reprise de sport ou même la survie des implants[4]. L’indication opératoire entre traitement conservateur et prothèse de hanche est donc complexe mais primordiale pour assurer aux patients la meilleure chance de succès durable après un acte chirurgical unique.

Quelle est donc la place de l’arthroplastie totale de hanche dans le traitement du conflit fémoro-acétabulaire ?

1. Jusqu’à quand peut-on envisager un traitement conservateur ?
2. Quels résultats ou complications attendre lors de la pose d’une prothèse totale chez un patient ayant été préalablement traité de façon conservatrice ?
3. Quels sont les suites et les résultats attendus du traitement conservateur et ceux d’une prothèse totale de hanche ?

A ce jour, pour la plupart des cliniciens, la présentation clinique, les résultats des images radiographiques et des examens complémentaires comme l’I.R.M. ou le scanner guident la décision chirurgicale. L’importance de parfaitement analyser la qualité du cartilage est démontrée comme un facteur majeur de la réussite du traitement conservateur. Des évolutions de l’imagerie I.R.M. sont utilisées dans quelques centres spécialisés. Ces examens permettent l’analyse quantitative et qualitative biochimique du cartilage hyalin acétabulaire et donc d’affiner encore l’indication opératoire chez un patient souffrant d’un conflit fémoroacétabulaire

Conclusion :

Devant un conflit fémoro-acétabulaire, il faudra choisir le geste opératoire qui apportera une guérison durable sans nécessité de réintervention. Ce choix se basera sur des critères cliniques, d’imagerie et devra être réalisé par une équipe chirurgicale expérimentée. En cas de critères de mauvais résultats ou d’échec rapide du traitement arthroscopique, le choix de la mise en place d’une prothèse totale de hanche devra être privilégié. Cette dernière apportera un résultat fiable excellent y compris chez des patients jeunes. En revanche lorsqu’une prothèse est posée après échec (surtout précoce) du traitement conservateur, le taux des complications est supérieur et le résultat est minoré. Les progrès de l’imagerie permettront certainement d‘améliorer encore ces indications.

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