L Sedel (Paris)
Une prothèse de hanche doit être indolore après quelques semaines nécessaires à la cicatrisation des parties molles et la résorption de l’hématome post opératoire. Il est normal que le patient ressente une douleur de l’aine en se levant d’une chaise ou en faisant un effort, ce qui est déconseillé au début. Puis en quelques mois il n’y a plus de douleurs.
En dehors des causes évidentes de douleurs : luxation de la hanche, fracture du fémur, erreurs de diagnostics : cruralgie méconnue, ou malposition manifeste des pièces prothétiques, il existe quelques tableaux cliniques particuliers qui doivent conduire à des examens cliniques et d’imageries spécifiques.
La douleur immédiate. Il n’y a pas de répit, dès la mise en charge, voire dans le lit les douleurs restent importantes. Après avoir éliminé une infection ou un hématome compressif, il faut regarder s’il n’y a pas un allongement relatif. La douleur plutôt centrée sur la cuisse doit faire recherche une fissure fémorale. On demande d’autres radiographies ou un scanner en cas de doute. La sanction est simple s’il n’y a pas de déplacement: reprise des cannes anglaises en attente de la consolidation qui peut prendre quelques mois.
La douleur du psoas. Douleur antérieure lors du lever d’une chaise ; on pense conflit avec le psoas, mais aussi épanchements intra articulaires ; Je conseille une échographie et un scanner. Trois causes possibles à ces douleurs souvent étiquetées à tort conflit avec le psoas :
Un débord antérieur d’une prothèse cotyloidienne trop grosse ou simplement insuffisamment antéversée. On peut attendre quelques semaines que la douleur disparaisse ; sinon ce sera une indication possible de reprise du cotyle. Se méfier alors aussi de la tige : exemple de la tige trop antéversée pour compenser un cotyle rétroversé.
Un épanchement articulaire persistant. La seule cause possible est le couple métal/métal mal toléré. Inutile de couper le psoas : il faut changer le couple de frottement.
Un cotyle qui ne tient pas. micro mobilité du cotyle ; on peut se donner quelques mois savoir si le cotyle se fixe , sinon il faudra reprendre la fixation du cotyle .
La douleur retardée. Tout allait bien. Chez un patient plutôt actif ou jeune ; Une douleur apparait après quelques années : souvent 7 ou 8 ans. Douleurs aux changements de positions, souvent aussi il s’agit d’une douleur antérieure : s’il s’agit d’un couple métal ou alumine/ polyéthylène, on doit penser à une synovite à polyéthylène. Cela peut être observé sans usure massive du cotyle, voire sans pénétration de la tête. Et ces douleurs précèdent souvent des géodes osseuses ou de l’ostéolyse. Une scintigraphie montre souvent une hypervascularisation réactionnelle. L’échographie peut montrer un épanchement ; Selon les souhaits du patient et son âge : ne rien faire ou lui proposer un changement de prothèse.
Lorsqu’il s’agit d’un couple alumine/alumine : une douleur tardive peut être le signe d’une métallose par conflit; nous avons du réopérer une malade pour cela. Le temps de latence peut être très long, une activité physique particulière doit y faire penser.
Il peut s’agir aussi d’une prise de jeu progressive du cotyle sans doute incomplètement fixé initialement.
Enfin il existe des douleurs musculaires : courbatures chez des gents actifs qui recommencent à faire du sport ; ils avaient arrêté depuis longtemps. D’où l’importance de leur conseiller la reprise progressive du sport, sans prendre du poids.
La douleur de cuisse persistante : il faut faire une scintigraphie, regarder le modèle de la tige ; nous avons observé ce type de douleurs sur des tiges incomplètement recouvertes d’irrégularités et lisses dans la partie distale. Le hot spot scintigraphique correspond à l’irritation due au frottement de la partie lisse de la tige sur la corticale fémorale.