42- Autogreffe de moelle osseuse dans les pseudarthroses et les retards de consolidation. - Bone marrow autograft in pseudarthrosis.

Ph Hernigou (Créteil)


Une technique de traitement des pseudarthroses par greffe percutanée de moelle osseuse autologue est décrite. La moelle a été prélevée sous anesthésie générale, habituellement dans les crêtes iliaques antérieures. En moyenne 300 ml de moelle osseuse ont été prélevés. La moelle a été prélevée sous anesthésie générale, habituellement dans les crêtes iliaques antérieures, plus rarement dans les crêtes postérieures. Un trocart métallique biseauté de 6 à 8 cm de longueur et de 1,5 mm de diamètre interne est planté profondément dans l’os spongieux. Une aspiration est créée à l’aide d’une seringue en plastique de 10 ml préalablement rincée à l’héparine. À une profondeur donnée, au fur et à mesure des aspirations successives, l’aiguille est tournée de 45o de façon à ce que le prélèvement intéresse l’espace le plus large possible (360o) en orientant le biseau de manière différente. Après un tour, dans le même trou osseux, l’aiguille est remontée vers la surface et des aspirations successives sont recommencées en tournant toujours l’aiguille de 45o après chaque aspiration et ainsi de suite… La moelle recueillie est d’autant plus riche en cellules souches qu’elle a été aspirée par petites fractions (2 ml) qui réduisent le degré de dilution par le sang périphérique. À partir du même orifice cutané, plusieurs perforations osseuses peuvent être réalisées dans la crête iliaque. Tous les prélèvements sont réunis dans une poche plastique contenant la solution anticoagulante ACD (acide citrique, citrate de sodium, dextrose), et sont secondairement filtrés afin de dissocier les amas cellulaires ou graisseux. La moelle osseuse a ensuite été concentrée selon une technique de centrifugation sur séparateur de cellules. La réinjection intra-osseuse de la moelle s’est faite dans le même temps opératoire au niveau du foyer de pseudarthrose.
Un trocart équivalent à celui utilisé pour prélever la moelle est placé en intra-osseux, soit dans le foyer de pseudarthrose ou dans les extrémités fracturaires à proximité du foyer de pseudarthrose. La position de l’extrémité du trocart est repérée sous amplificateur de brillance. La pression à appliquer pour injecter la moelle dépend de la situation de l’extrémité du trocart (spongieux ou fibreux dense tel qu’un foyer de pseudarthrose…). L’injection est effectuée lentement à la vitesse d’environ 20 ml par minute. À la fin de l’injection, le trocart est progressivement retiré avec le mandrin en place en essayant, par de petits mouvements d’oscillation, d’obturer le trajet du trocart.
Une étude biologique de la moelle osseuse prélevée et réinjectée a été effectuée avec en particulier une appréciation quantitative du nombre de progéniteurs hématopoïétiques ou osseux situés dans la moelle osseuse. Pour les fibroblastes le principe a été celui d’une culture en milieu liquide. Dans ces cultures en milieu liquide, les cellules souches inoculées persistent. Chacune des cellules souches donne naissance à une colonie. Donc, au bout de quelques jours, en comptant le nombre de colonies obtenues par la culture, on peut ainsi dénombrer le nombre de cellules souches placées dans la culture à son début. Des échantillons de 2 x 106 cellules médullaires ont été inoculés dans des boîtes de surface de 25 cm2 contenant 10 ml de milieu enrichi en sérum de veau foetal, en pénicilline (100 unités/ml) en streptomycine (100 micro g/ml) Les cultures ont été incubées à 37o dans une atmosphère humide sous 5 p. 100 de CO2. Le milieu de culture a été renouvelé tous les trois ou quatre jours. Le dénombrement des CFU-F présents dans la crête iliaque s’est fait en comptant les colonies de fibroblastes obtenus dans le milieu de culture. Les cultures ont été lues au 10ème jour. Les colonies fibroblastiques sont colorées au Giemsa et comptées sous un microscope inversé au grossissement 25. Un agrégat de cellules contenant plus de 50 fibroblastes est considéré comme une colonie. Les résultats sont exprimés comme étant le nombre de CFU-F par 106 cellules médullaires ou comme le nombre de CFU-F par millilitre. La nature fibroblastique de ces colonies été démontrée antérieurement par des techniques d’immunofluorescence avec des anticorps reconnaissant la fibronectine et les collagènes de type I et III. Pour les CFU-GM, des échantillons de moelle osseuse ont été immobilisés dans un milieu solide (l’Agar ou méthycellulose) contenant un milieu synthétique et du sérum. Pour obtenir la croissance des colonies, un facteur de croissance utilisé ici a été le placenta humain. Cette culture a été réalisée en quatre exemplaires, les boîtes de Pétri étant incubées à 37o dans une atmosphère humide sous 5 p. 100 de CO2. Chaque boîte de Pétri a été ensemencée à l’aide d’échantillons de cellules nucléées ayant 105 cellules par ml et 0,5 x 105 par ml, ceci afin de contrôler l’effet d’inhibition des globules rouges sur la culture. Les colonies de polynucléaires et/ou de macrophages contenant plus de 50 cellules ont été comptabilisées morphologiquement comme une colonie de CFU-GM. Chaque résultat est exprimé comme la moyenne des chiffres obtenus sur quatre boîtes de Pétri. Des résultats ont été exprimés comme le nombre moyen de CFU-GM par 105 cellules médullaires ou comme le nombre de CFU-GM par ml.
La concentration de la moelle entraîne une perte située entre 15 et 20 p. 100 du nombre de cellules réinjectées. Elle a l’avantage de permettre l’injection d’un grand nombre de cellules sur un petit volume. Les échecs apparaissent en partie liés à une quantité de cellules en nombre insuffisant injectées au niveau du foyer de pseudarthrose, du moins si l’on compare les résultats biologiques des échecs à ceux des consolidations. Le principe de cette étude est de rajouter une grande concentration de progéniteurs osseux dans le foyer de fracture. En effet, dans un certain nombre de situations, le périoste et l’endoste n’existent plus au niveau du foyer de fracture ou de pseudarthrose. En l’absence du potentiel des cellules ostéoformatrices provenant de la couche ostéogène du périoste et de l’endoste, la consolidation osseuse ne peut se faire qu’à partir des ostéoblastes présents sur les deux extrémités fracturaires. Indépendamment des phénomènes nécrotiques qui peuvent exister au niveau des extrémités fracturaires, les ostéoblastes sont peu nombreux, ont un faible pouvoir de prolifération, une courte durée de vie (de 2 à 3 mois) ce qui explique dans ce cas la difficulté de consolidation. L’injection de moelle osseuse et des précurseurs qui se transforment en ostéoblastes par l’activation de facteurs de croissance permet de stimuler l’ostéogenèseThe parenteral administration of antimitotic drugs is widely used for primary bone tumours such as osteosarcoma and sometimes for secondary tumours. But even parenteral chemotherapy and wide surgical excision does not always prevent local recurrence or metastasis from bone sarcomas. For these reasons, it is now recommended that chemotherapy starts pre-operatively and is continued as soon as possible postoperatively

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