98 – Enclouage verrouillé dans les fractures distales du tibia: astuces techniques - Locking nailing in distal tibia fractures: technical pitfalls

G. Taglang (Strasbourg)


L’enclouage verrouillé est une excellente indication dans le traitement des fractures distales du tibia, à condition de respecter d’une part les principes de base mais également les astuces techniques.

Principes de base.
-L’installation se fait sur table orthopédique avec traction trans-calcanéenne afin d’obtenir une réduction la plus anatomique possible avant de débuter l’intervention.
-Le clou verrouillé ne sera utilisé que si les vis de verrouillage distale peuvent être mises en place de façon satisfaisante dans le fragment épiphysaire, ce qui signifie une prise dans trois corticales au minimum.
-En cas de fracture épiphysaire irradiant vers l’articulation, cette fracture sera stabilisée en priorité par vissage percutanée (à l’aide de vis canulées si possible). Ceci évitera tout déplacement secondaire lors de l’alésage et plus tard lors de la mise en place du clou.
-Un verrouillage statique sera effectué de principe d’autant plus que les clous utilisés sont majoritairement des clous de 10 ou 11 mm de diamètre. Ils sont mis en place après alésage, à la main, pour éviter tout risque de refend en particulier sur la corticale postérieure et proximale du tibia.

Astuces techniques.
– La mise en place de la traction au niveau du calcanéus doit se faire dans le prolongement de la partie médiane de l’épiphyse sur l’incidence de profil, pour éviter tout recurvatum dans le foyer.
– Tenir compte lors de l’utilisation de l’étrier du verrouillage très distal qui devra être effectué.
-La correction angulaire en préopératoire dans le plan frontal se fait grâce à une connexion de bonne qualité entre l’étrier de traction et la table, il en est de même pour la réduction rotatoire.
-Le point d’entrée proximal se situe au milieu de la zone des plateaux tibiaux (le repère de la tubérosité est souvent trop latéral)
-En cas de difficulté de centrage du guide d’alésage, l’utilisation de l’instrument réducteur centromédullaire est recommandée. L’utilisation de vis mises en place en région métaphysaire en dehors du clou pour le réorienter (“poller schrauben ” des auteurs germaniques) n’est que de peu d’utilité si les autres mesures de réduction ont été prises préalablement.
-Le verrouillage distal se fera à l’aide de deux vis frontales pour éviter tout déplacement frontal. La vis antéropostérieure ne sera utilisée qu’en cas de nécessité de contrôler un fragment postérieur (fracture marginale postérieure du tibia).
-La stabilisation de la fibule n’est nécessaire que si elle se situe en dessous de la syndesmose ou s’il existe une atteinte de celle-ci.
La mise en charge est possible d’emblée sauf s’il existe une atteinte articulaire tibiale dépassant le tiers de la surface (fracture du pilon) auquel cas elle sera différée pour une durée de 6 à 8 semaines

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