48. Les voies d‘abord et l’ablation des implants dans les Reprises de PTG - Surgical approachs and Implants removal in RKA

B Tillie (Arras)

Voies d’abord :

Si la face médiale du genou est richement vascularisée, la face latérale l’est beaucoup moins et il faudra en tenir compte dans le choix des voies d’abord en particulier si le genou a été multi opéré.

L’abord est en général prévu en préopératoire, le choix de l’incision dépend des cicatrices antérieures, de l’état cutané, de la mobilité du genou, de l’existence d’une rotule basse ou sub-luxée, du type de déformation et du choix de la contrainte prothétique.

Il faut éviter à tout prix une avulsion du tendon rotulien ou une nécrose cutanée. Il est d’usage pour des raisons vasculaires de reprendre la cicatrice la plus externe.
Rappelons cependant que l’autoroute du genou est une longue incision médiane antérieure, qu’on peut traverser perpendiculairement une incision transversale et qu’il faut éviter de décoller la peau du fascia.
En respectant ces règles, on peut parfois utiliser une voie croisée : reprise d’une incision cutanée externe, arthrotomie interne.

Des gestes plastiques : Expansion tissulaire, lambeau et chirurgie consistant à inciser jusqu’au fascia 15 jours auparavant pour contrôler la cicatrisation peuvent être envisagée.

La raideur pose 2 problèmes : L’exposition du genou et la nécessité ou non d’allonger l ‘appareil extenseur.
La rotule si elle est basse peut amener à des gestes complémentaires pour faciliter l’exposition. Une rotule déplacée en dehors pourra orienter vers une voie externe.
En cas d’insuffisance ligamentaire frontale, si on n’opte pas pour une prothèse contrainte, on évitera l’abord du côté de cette insuffisance.

La technique chirurgicale après arthrotomie conduit à libérer les culs de sacs latéraux, à enlever le maximum de tissus fibreux, à réséquer le ligament adipeux et à libérer l’épiphyse tibiale pour faciliter par la rotation tibiale l’éversion rotulienne. Le polyéthylène peut être enlevé avant cette éversion. On protège le tendon rotulien par un clou tibial sur le versant interne de la tubérosité. Une exposition insuffisante amènera éventuellement à un quadriceps-snip qui ne compromet ni la rééducation, ni le résultat fonctionnel.

Si l’exposition est impossible deux choix s’offrent à nous : Transposition de la TTA ou plastie en VY de l’appareil extenseur. Cette dernière permet un allongement de l’appareil extenseur, mais peut aboutir à un déficit de l’extension active ou une nécrose rotulienne. Le relèvement de la TTA donne une fixation plus solide, autorise une rééducation immédiate, peut aider à l’ablation d’une tige.

Cependant l’allongement par ascension de la TTA est moins important que celui apporté par la plastie en VY.
Le fragment relevé devra être relativement épais, comporter une marche d’escalier proximale pour éviter son ascension, sera longue de 5 à 7 cm et arrivera tangentiellement à la corticale antérieure vers le bas. La synthèse se fera par vis, câbles ou fils métalliques.

L’ablation des implants :

Elle commence par le polyéthylène et il faut se renseigner auprès du fabriquant pour disposer éventuellement d’un ancillaire spécifique. On utilise pour enlever les composants fémoraux et tibiales : Scies oscillantes, alternatives, ciseaux plats, fins et larges, marteau, scies de Gigli, extracteurs voire scie à haute énergie pour couper le métal.

Les pièges à éviter sont : L’aggravation des dégâts osseux, la création d’une fracture.
On commence en général par l’ablation du composant fémoral avec des scies oscillantes, alternatives et des ciseaux fins. Une scie de Gigli peut être utile pour décoller la zone des condyles postérieurs, en particulier dans les composants postéro stabilisés. L’impaction alternative au marteau sur chaque condyle permet de mobiliser l’implant par fracture des derniers ponts d’ancrage.

L’ablation du composant tibial utilise les mêmes principes : Une scie oscillante après dégagement latéral de la métaphyse, permet de dégager la partie postérieure des plateaux. Des ciseaux superposés aident à l’extraction du composant. Une ostéotomie tubérositaire est parfois nécessaire pour enlever une tige enclavée.
Le composant rotulien n’est enlevé qu’en cas d’infection, d’usure, de composant métal-back ou d’incongruence réelle avec le nouvel implant choisi.

C’est au prix de cette rigueur que l’on évite les pièges parfois problématiques voire catastrophiques dans la chirurgie de reprise des prothèses totales de genou. Cette rigueur permet la reconstruction dans de meilleures conditions.

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